胸痛的鉴别诊断(2).pptVIP

May 22nd, 2000 ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 May 22nd, 2000 ACS心电图表现 May 22nd, 2000 急性冠状动脉综合征的分型： 心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP） May 22nd, 2000 NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK- MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。 May 22nd, 2000 心肌坏死标记物 May 22nd, 2000 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 May 22nd, 2000 心肌标记物升高及持续时间 May 22nd, 2000 肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。 May 22nd, 2000 冠脉造影 评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 进行血运重建的根据 局限性：二维 May 22nd, 2000 急诊胸痛患者危险分层 I 急性心肌梗死：高危 适于血运重建 II 可能心肌缺血：高危 具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低?1mm） 一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性 May 22nd, 2000 静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐进性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 III 可能急性缺血：中危 有缺血证据并有下列任一项 IV A 稳定型心绞痛：低危 需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性 May 22nd, 2000 病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性 IV B 可能非心肌缺血：低危 具备下列所有项 V 绝对非缺血：极低危 具备下列所有项 客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性 May 22nd, 2000 高龄（75岁） 糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变 其它影响危险分层的因素还有： May 22nd, 2000 ACS处理程序 May 22nd, 2000 肺栓塞 May 22nd, 2000 临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。 危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。 May 22nd, 2000 诊断方法 初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer May 22nd, 2000 确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 May 22nd, 2000 主动脉夹层 May 22nd, 2000 主动脉夹层 May 22nd, 2000 唐学杰 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退性变 病 因 主动脉 夹 层 May 22nd, 2000 Debakey分型 1 Ⅰ型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 Ⅱ型局限于升主动脉 Ⅲ型起源于胸部降主动脉 ⅢA型未累及腹主动脉 ⅢB型累及腹主动脉 Stanford分型 2 A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉 B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉 May 22nd, 2000 唐学杰 体 征 2 20 %的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征 临床表现 1 多见于中