【病例】直奔主题：甲状腺危象临床思维课件.docVIP

, 【病例】直奔主题：甲状腺危象临床思维 [甲状腺危象] 一、病历摘要 患者女性，19岁，学生。甲亢治疗后2个月，发热、大汗淋漓、烦躁2小时，由同学护送急诊入院。2个月前在我院门诊诊为甲亢，当时甲功为FT3 28.69 pmol/ L 、FT4 gt;100pmol/ L 、hTSH lt;0.01IU/L。用甲巯咪唑治疗（10mg,Tid）。定期查血常规无异常。2小时前突发寒战、高热、出汗很多，继之烦躁不安，同学见其病情严重，立即叫来的士护送来就诊。 入院检查：T39.6℃ ，R28次/min,，P160次/min, BP96/65mmHg。神志模糊，烦躁，谵妄。明显消瘦，全身大汗淋漓。无皮下出血点或淤斑。巩膜无黄疸，结膜无充血、水肿及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。甲亢面容，无突眼。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，结节可疑，甲状腺区可闻及血管杂音。病人不配合，口腔及咽部无法检查。心界不大，心律整齐，HR160次/min，心音有力。两肺听诊未发现异常。肝脾肋下未触及。右腰部脊柱旁开3cm处见一个化脓性病灶，皮损范围约4×3cm, 皮肤发红，中央部皮肤已变黑褐色，触诊有波动感。四肢关节无红肿，下肢无水肿。 二、初步诊断： 1.甲亢，甲状腺危象 2.右腰部皮肤化脓性感染，败血症？ 三、临床思维 1. 甲亢，甲状腺危象 病人神志模糊，无法通过语言交流了解病情。既往病历资料对本例的诊断显得至关重要。入院时从病人的门诊病历得知，2个月前已在我院门诊诊断为甲亢，并已用甲巯咪唑治疗。体检示心率加快，甲状腺弥漫性肿大，甲状腺区闻及血管杂音，后者是甲亢的重要体征之一。至此，患者诊断为甲亢已明确。现在的关键问题是，本次这样危重的疾病状态是否与甲亢有关？是什么原因导致了病情急性加重？ 本例诊断应首先考虑为“甲状腺危象”，其诱因是“皮肤化脓性感染”。 甲状腺危象（也称甲亢危象），是甲状腺急剧加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未给予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速（gt;140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。 根据上述临床表现，国内有学者将之归纳为5条标准，具备其中任何3条或3条以上者即可作出甲状腺危象的诊断，而将只具备2条者诊断为甲状腺危象前期。这5条标准为（1）高热（gt;39℃）;（2）心动过速（gt;140次/分以上）（3）大汗淋漓（4）严重呕吐和/或腹泻（每天累计gt;8次）；（5）出现神经精神症状。 国外有学者用“积分法”对甲状腺危象进行诊断，分为五个方面进行评分，但稍显繁锁，现摘录于此供临床参考。 甲状腺危象诊断积分法： （一）体温调节障碍* 体温（华氏温度℉/摄氏温度℃） 5分----99.0-99.9/37.2-37.7 10分----100.0-100.9/37.8-38.3 15分----101.0-101.9/38.3-38.8 20分----102.0-102.9/38.9-39.4 25分----103.0-103.9/39.4-39.9 30分----≥104.0/40.0 （二）中枢神经系统表现 0分----无异常 10分----轻度异常：烦躁 20分----中度异常：定向障碍、精神失常、重度昏睡 30分----严重：抽搐、昏迷 （三）胃肠道或肝功能异常 0分----无异常表现 10分----轻度：腹泻、恶心、呕吐、腹痛 20分----严重：无法解释的黄疸 （四）心血管功能障碍 1.心动过速（次/min） 5分----90～109 10分----110-119 15分----120-129 20分----130-139 25分≥140 2.充血性心衰 0分----无心衰 5分----轻度：足部水肿 10分----中度：两肺底听到啰音 15分----重度：肺水肿 3.心房颤动 0分----无 10分----有 （五）存在应激事件 0分----无 10分----有 注：*原文为华氏温度，摄氏温度为本文加入。 判断标准：总分≥45分提示为甲状腺危象；总分25-44分为甲状腺危象前期；总分≤24可排除甲状腺危象。 按国内标准，本例具备5条标准中的4条，如按积分法评分，总分为80分。因此，诊断甲状腺危象条件充分。 甲状腺危象的发病机制目前还不十分清楚，认为可能与以下因素有关。TH突然大量进入血循环；结合型TH与甲状腺结合球蛋白分离；外周组织和靶器官对TH的反应