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分期: (一)超急期(早期) 梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。 1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波,多见于前壁梗死。 2、损伤性ST段抬高,ST段呈上斜形抬高,与T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降,T波倒置,尚无异常Q波。 3、急性损伤性阻滞时,R波增高,时间增宽,VAT≥0.04s,QRS时限增宽,甚至可达0.12s,常可有R波电压增高或降低。 4、未见异常Q波或QS波。 5、U波倒置。 (二)急性期(充分发展期) 梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。 1、坏死型异常Q波或QS波出现,Q波有明显切迹,一般坏死层越厚,Q波越宽,所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。 2、ST段呈弓背向上抬高(有时呈单向曲线),抬高的程度十分明显,可高达10mm以上。对应导联ST段(呈镜像反应)下降,同时伴R波振幅降低。 3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期,其后伴T波倒置(呈冠状T波)。 在急性期充分发展后的数周至数月(一般三个月左右)。 1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。 2、T波由直立转为典型的倒置冠状T波,且极深,有时可超越QS波深度,末期变浅,两支对称。 3、梗死性Q波或QS波大多不变。 (三)亚急性期(近期) 急性心肌梗死后(如无再次梗死)数月(6个月)至数年。 1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降,形成室壁瘤者ST段可持续抬高。 2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波(慢性冠状动脉供血不足)。 3、残留异常Q波一般不再变化 ,极少数患者Q波减小或消失。(多见于下壁或后壁心肌梗死)。 (四)陈旧性梗死期(慢性稳定期) 心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断 (1)急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者,伴T波低平或倒置,可考虑室壁瘤形成(但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高)。 (2)可有异常Q波和电轴偏移。 (3)可呈R波降低,左胸导联出现rsR′或rSr′型或呈矮胖“M”波型。 心肌梗死的定位 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤(ST段)或坏死(Q波)图形出现在哪些导联而诊断。 (与冠脉供血区有关) 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支:左室前壁、前室间隔 左回旋支:左室侧壁 右冠状动脉:右室壁、左室后壁(多数)、左室下壁(多数) 高侧壁: (V5) V6 I aVL 左冠脉 下壁: II III avF 右冠脉或回旋支 前间壁 : V1 V2(V3) 前降支 前壁: (V2) V3 V4(V5) 前降支 前侧壁: (V4) V5 V6 (V7) I aVL 前降支的对角支 或回旋支 广泛前壁 : V1--V6(I、aVL) 前降支 正后壁 : V7--V9 回旋支或右冠脉 右室 : V3R--V5R 右冠脉 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血关系 下壁 II III avF 前间壁 V1-V2 前壁 V3、V4、 前侧壁 V5、V6、I、 aVL 高侧壁 I、aVL 广泛前壁 V1--V6、I、aVL 正后壁 V7--V9 右室 V3R--V5R 等位性Q波 有一些心肌梗死由于梗死面积过小,部位特殊, 常出现一些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳,统称为等位性或等同性Q波,因为这些心电图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值,应用等同性Q波诊断心肌梗死时,必须与临床、血清生化标志密切结合。 包括: (1)小q波:尤其是V1~V3胸导联的小Q波或QV3>QV4,QV4> QV5,QV5>QV6; (2)进展性Q波:是指原来的Q波出现变化(变宽或变深)或原来无Q波的导联出现新Q波; (3)Q波区:是指梗死区的导联周围(上下或左右)均可记录到Q波; (
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