身体评估在护理的运用.ppt

身體評估在護理的運用 邱艷芬 RN, DNSc. 頸部構造 自體表辨認時呼吸系統構造的技巧 第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣 第8肋骨腋中線：肘關節上方 第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突 第5肋骨腋中線：上臂中點 肺臟常見之疾病與其問題性質 Rib fructure, 呼吸肌麻痺 Bronchitis, Broncheoectasis, asthma, (COPD) Pneomothorax, Pleural effusion, Emphysema, Pneumonia, Pulmonary edema, ARDS, 影響胸闊擴張 影響呼吸道通暢 影響肺泡擴張 影響肺泡氣體擴散 肺部之身體評估 視診 胸廓之構造, 呼吸深淺速率與型式, 呼吸動作,費力現象 觸診 氣管偏斜, 觸覺震顫 叩診 高亢音, 濁音 聽診 呼吸音, 呼吸雜音 Rales評估 可能致因: 臨床意義: 評估內容: 護理措施: Rhonchi/wheeze的評估 可能致因: 臨床意義: 評估內容: 護理措施: 反映組織灌流不足的徵象 Brain: change of LOC Kidney: decrease U/O Heart: myocardial ischemia﹐ Lung: poor oxygenation results in vascular constriction Liver: in congestion﹐心源性肝小葉壞死 GI track: ischemic Limbs:pale and cold, thread pulse, poor capillary refilling 脈搏評估的紀錄 無 ：─ 弱 ：┼ 正常：┼ ┼ 強 ：┼ ┼ ┼ 壓陷性水腫評估的紀錄 決定組織灌流之三主要因素： 系統性因素 1.volume 2.pumping 3.vascular tone 局部因素： 1.微血管充盈度 2.血流速 循環功能不足常見的症狀與徵候 1.低心輸出量：如heart failure、shock pale, cold limbs decrease urinary output poor activity tolerance pulmonary edema：dyspnea、rales limbs edema congested liver and spleen change of consciousness 2. palpitation：心律不整 3. chest pain：心肌缺氧、心肌受損 4. Hypotension/ Hypertension 消化系統皮表的觀察 妊娠紋 外形輪廓 臍部膨出、腹股溝部位膨起 蜘蛛狀痣 (spider nevi) 明顯之靜脈分佈 脈動 (pulsation) 蠕動 (peristalsis) 內出血癥象: Cullens sign, Grey Turners sign 腸音的聽診與判讀 影響腸音聽診性質之因素1)腸壁繃緊度：音調 2)腸蠕動快慢：快慢3)腸內容物 胃炎、腸炎 腸阻塞 腹脹 音調 正常 高 高 快慢 急 急 緩，無 性質 胃:撥水音，小腸:流水音，大腸:排氣音 腹部檢查 腹部血管音之聽診 systolic bruit: aortic aneyrysm venous hum: portal hypertension 觸診 soft/hard/firm tenderness rebound tenderness 叩診 腹水 肝臟大小 特殊檢察 肝臟腫大 Hepatojugular reflux 脾臟腫大 膽囊炎 胰臟炎 盲腸炎 以腹痛為主之消化系統急症 病 名 部 位 檢 查 Acute Pancreatitis 胃上區 T (＋)、RT (＋) Acute Appenditis 右下腹 T (＋)、RT(＋) 、Psoa (＋)  Rovsing (＋)、obturator(＋)、 Acute Cholecystitis 右季肋部 Murphy sign (＋) Gastritis 胃上區 T (＋)、RT (－) Enteritis 臍部四週 T (＋)、RT (－) Bowel Sound↑