东华大学学生因私出国境调查表表一.DOC

PAGE2 / NUMPAGES2 此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。东华大学本科生因私出国（境）申请表 此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。 姓 名 性 别 出生年月 出生地 民 族 政治面貌 学 院 班 级 学 号 联系 方式 手 机 号 电子邮箱 家庭地址 父母姓名及联系电话 紧急联系人及电话 出国（境）时间 从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止 前往国家（地区） 事 由 □ 旅游（○自由行 ○旅行社） □ 探亲 □ 海外实习 □ 自费留学 （须前往教务处办理保留学籍相关手续）　 录取学校及专业 本人申请 本人签名： 年 月 日 家长意见 （自助游或探亲必须写明“自助游（探亲）期间该生的一切安全问题由家长负责”。） 家长签名： 年 月 日 辅导员 意见 （如实反映学生在校表现情况，并审核相关证明材料是否齐全。） 辅导员签名： 年 月 日 学院党委 意见 （凡中共党员因私出国（境）6个月及以上均应办理保留（停止）党籍手续，按组织部工作流程办理。） 签名（盖章） 年 月 日 学生处 意见 签名（盖章） 年 月 日 备 注 注：1、申请自费出国（境）留学的学生必须随表提供入学通知书的复印件。 2、申请出国（境）旅游或探亲的学生只限于学校寒（暑）假期间。随同旅行社出行旅游的需提供旅行社证明；探亲一般只限于探望父母等直系亲属。