住院保障赔偿申请表-SunLifeFinancial.PDF

Hospitalization Benefit Claim Form 住院保障賠償申請表 CONSULTANT’S INFORMATION 顧問資料 Name 姓名 District/Branch 區域/分行 Code 編號 Contact Phone No. 聯絡電話 Claimed Benefit(s): 索償保障類別 : Is it your first claim for this hospitalization? 您是否首次就是次入院遞交索償？ HS 住院及手術費用保障 Others, please specify 其他，請註明  Yes 是  No 否 HI 住院入息保障 PART I 第一部份 1. INSURED’S INFORMATION 受保人資料 (a) Policy No. (b) Name of Insured (c) Age/ Sex (d) ID / Passport no 保單號碼 受保人姓名 年齡 / 性別 身份証/護照號碼 (e) Present occupation and job duties (f) Name of Employer, Address Telephone No 現時職業及職務 僱主名稱、地址及電話 2. DETAILS OF HOSPITALIZATION / OUTPATIENT SURGERY 住院 / 進行門診手術詳情 (a) Name and address of hospital 醫院名稱及地址 (b) Date of Admission and Discharge (DD/MM/YY) 入院及出院日期 ( 日/ 月/年) (c) Date of Out-patient Surgery (DD/MM/YY) 進行門診手術 日期 ( 日/ 月/年) (d) Please describe the signs and symptoms 請描述病徵及症狀 (e) Date of the above signs and symptoms first appeared (DD/MM/YY) 首次出現上述病徵及症狀之 日期 ( 日/ 月/年) (f) Date of first consultation (DD/MM/YY) 首次求診日期 ( 日/ 月/年 ) (g) Name of the doctor / hospital first consulted 首次求診的醫生/醫院名稱 (h) Name of other doctors who were consulted 曾求診的其他醫生姓名 (i) Name of usual doctor 慣常求診的醫生姓名 (j) Any concurrent claim filed to our Group Dept or other insurers? 有否同時向本公司之團體保險部或其他保險公司提出索償？   No 否  Yes, please give the policy no. name of the insurers 請列明保單號碼及公司名稱 (k) If the hospitalization or out-patient surgery is related to an accident, please give the details below. 如住院或進行門診手術與意外有關，請提供以下詳情 i) Date, time and place of incident 事故 日期 、時間及地點 ii) How did