汕头大学因公出访人员申报表-汕头大学医学院.DOCVIP

汕头大学医学院在读学生出国（境）申报表 姓 名： 张三 性 别：男 出生日期：1983-10-1 身份证号码： 440508XXXXXXXXXXXX 出生地点： 广东 省 汕头 市(县) 户口所在地： 广东 省 汕头 市(县) 专业： 生命科学 年级：2015 级 当前所在医院/科室：/ ? 本 ? 研 ? 博 国内手机：138XXXXXXXX 电邮：zs@stu.edu.cn 出访国家、城市/地区 计划出访时间 出访天数 出访国家/地区邀请人单位、姓名、职务 （含离、抵中国国境当日） 意大利，阿尔盖罗 2017-1-9至2017-3-24 74 意大利萨萨里大学，Leonardo A Sechi，教授 2． 3. 出访路线（含拟乘航班路线、出境城市、经停国家/地区/城市）： 汕头-广州-罗马-阿尔盖罗-罗马-广州-汕头 出访性质： ?学术会议 ?合作研究 ?访问考察 ?短期讲学 ?进修培训 ?参加竞赛 ?学术交流 ? 其他： 学 术 会 议 会议名称： 会议主办国、单位： 投稿/演讲论文题目： 其他任务类型 出访任务简介（含目的和意义）： 在意大利萨萨里大学生命科学院进行学习和交流。 是否拥有出访国国籍或永久居住权：? 是 ? 否 此处 此处必须有申请人亲笔签字、及签署日期 申请人承诺： （1）本人所提交的所有材料及信息均真实准确，否则，本人愿意承担一切后果和责任。 （2）本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。不携带涉密载体，不提供涉密资料。本人已阅读了《汕头大学医学院因公出国（境）管理规定》，同意按规定内容执行。 （3）本人承诺只到访或经停获批的城市或地区，若擅自改变行程，一切后果和责任均由本人承担，派出单位不负责善后。 申请人（签名）： 年 月 日 注意：以下内容，请务必按照要求签字、加盖公章，否则无效。 当前所在医院 所在科室负责人签字： 科教科负责人签字： 已进入临床实习的学生须由所在 已进入临床实习的学生须由所在医院科室及医院科教科负责人审核签字、盖章 （医院科教科盖章） 年 月 日 医学院教务处 教学科负责人签字： 教务处负责人签字： 本科生因公出访须按要求报教务处、学工部审核签字、盖章 本科生因公出访须按要求报教务处、学工部审核签字、盖章 （盖章） 年 月 日 医学院学工部 辅导员签字： 学工部负责人签字： （盖章） 年 月 日 医学院科研处 研究生科负责人签字： 科研处负责人签字： 研究生因公共出访须按要求报科研处审核签字、盖章 研究生因公共出访须按要求报科研处审核签字、盖章 （盖章） 年 月 日 对外合作交流处意见： 年 月 日 对外合作交流处核实上报： 实际出访时间：20 年 月 日至20 年 月 日 任务批件批准： 天，实际出访： 天 其他说明： 注：本表格每人填写一份。正反面打印。