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糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法 淄博市中医医院 李玉忠 糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病： 18.0% 临床肾病： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% 肾脏病变总计：33.6% 糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 视网膜病变 大血管病变（心、脑、足） 神经病变 糖尿病肾病的临床特点 肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差 患者合并贫血、营养不良 微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义 糖尿病肾病的肾功能异常 肾小球滤过率的变化规律 DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。 随着病程的进展，GFR降至正常。 然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。 糖尿病肾病的肾功能异常 肾功能不全的特点 (1) 蛋白尿相对较多; (2) 肾小球滤过率相对不很低; (3) 肾体积缩小不明显; (4) 贫血出现较早; (5) 心血管并发症较多、较重; (6) 血压控制较难。 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的早期诊断线索： ①确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 ②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。 ③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的诊断依据为： ①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。 ②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 ③持续、大量白蛋白尿。 ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。 糖尿病肾病的预防和治疗措施 1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至15ml/min时应开始透析） 8. 避免或减轻危险因素 （脱水、感染、肾毒性药物-造影剂） 　合理控制血糖是最基础的治疗  —— 控制高血糖的靶目标值 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应＜6.5% 降糖药的种类——口服降糖药 口服降糖药的种类（根据作用） 不同肾脏病变状态降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 不同肾脏病变状态降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍） 不同肾脏病变状态降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍） 注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法 肾功能正常的肾脏病变-降糖药应用 口服降糖药 磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片） 格列喹酮 格列美脲 格列本脲 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 双胍类 二甲双胍 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮 肾功能正常的肾脏病变-胰岛素的应用 胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混胰岛素 长效胰岛素 肾功能轻、中度异常的肾脏病变-降糖药应用 口服降糖药 磺酰脲 格列喹酮 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮 肾功能轻、中度异常的肾脏病变-胰岛素应用 胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混胰岛素 长效胰岛素 肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用 口服降糖药 磺酰脲类 格列喹酮 格列奈类 瑞格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮 肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用 胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混