XXXDY070职工医保门诊待遇申请表-西安高新区.docVIP

201 待遇类 10年 西安高新技术产业开发区 职工医保门诊待遇申请表（B） 基本情况 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 工作单位 就诊时间 就诊医院 申请项目 门诊急救 危重病种 □ 昏迷 □ 严重休克 □ 大出血 □ 中毒 □ 严重脱水 □ 高热惊厥 □ 严重创伤所致严重呼吸困难 □ 自发性或损伤性气胸 □ 血