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北京市特种作业人员体检表 申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位 北京市安全生产监督管理局 姓名 性别 年龄 照 片 文化程度 出生日期 年 月 日 操作项目 从事专业工龄 工作单位地址 电话 邮编 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 申 报 事 项 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□