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广州市特种作业人员体检表 报名日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证 号码 作业类别 电工作业 工种 高压电工作业 工作单位 邮政 编码 联系地址 联系 电话 体 格 检 查 血压 心率 次/分 四肢 关节 贴 相 片 处 眼 原来视力 左 右 辨 色 力 听力 左 矫正视力 左 右 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章） 检查结果： 医师签名： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 培训单位（盖章） 年 月 日