调脂药物联合运用的状况资料精.pdfVIP

调脂药物联合应用的现状 中南大学湘雅二医院心内科 赵水平 当前，临床上对血脂的干预主要有 3 大热点：( 1)积极地、大幅度地降低血浆低密度脂 蛋白-胆固醇(LDL-C) ；(2)全面调脂治疗，即在降低LDL-C 的同时，降低甘油三酯(TG)和升 高血浆高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C) ；(3)改善HDL 的功能。虽然，对于第3 点目前尚无有 效措施，但对前2 点却已有良好的药物和治疗方案，其中调脂药物的联合应用确实需要特别 的关注。 对于严重的高胆固醇血症或混合型血脂异常(即胆固醇升高、甘油三酯升高和/或HDL-C 降低) ，仅使用一种降脂药，有时很难使血脂水平满意达标，常需要应用联合作用机制不同 的调脂药物。临床上联合应用调脂药物具有如下优势：( 1)提高血脂水平的达标率。(2)充分 发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常。(3)避免因增加一种药物的剂量而产生 严重不良反应。 采用药物进行调脂治疗的目的，是降低心血管事件，减少心血管死亡，改善生活质量。 在这一方面，他汀类调脂药物已积累了大量的证据。所以，现阶段的调脂药物的联合应用均 是以他汀类为基础，联合另一类调脂药，在保证用药安全的前题下，增强调脂疗效，全面改 [1] 善血脂异常，旨在进一步降低心血管病事件发生的风险 。 一、联合用药的调脂疗效 为了增强调脂药物的疗效，临床上可考虑将调脂作用机制不同的药物联合应用。从理论 上，任何不同类别的调脂药物都可能联合应用。然而，在临床上我们会针对不同类型的血脂 异常患者，选择不同的联合用药。 对于血浆胆固醇浓度升高的患者，目前推荐的联合用药方案是，在他汀药物的基础上加 用依折麦布。因为这种联合用药，在降低胆固醇方面明显优于增加单一他汀剂量的疗效。依 折麦布是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，其作用机制与其他类别调脂药物均不相同，主要阻 断外源性胆固醇的吸收途径。他汀类药物与依折麦布的联合应用则是从胆固醇的内、外源性 [2] 途径对血脂进行调节，从而达到显著地降低胆固醇的效果。有研究 证实，依折麦布与他汀 联合应用，可使LDL-C 降低更加显著，相当于单一他汀的增加8 倍剂量的效果。当然，与 单用他汀比较，联合用药的LDL-C 达标率也会明显提高。 同时，还可显著降低甘油三酯， 升高 HDL-C 水平。另有研究证实，新型降脂药物复合制剂(Vytorin，依折麦布/辛伐他汀， 1 10 / 40mg ）降脂效果显著，平均随访52.2 个月后，可使LDL-C 降低幅度达53.8% [3] 。 临床上常见到混合型血脂异常，即胆固醇升高的同时，也存在甘油三酯升高或 HDL-C 降低。针对这种血脂异常，常需要选择调脂药物联合应用。目前，在临床上可采用的方法是， 在他汀用药的基础上，加应贝特类或烟酸药物。 贝特类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体 (PPAR ) ，刺激载脂蛋白(apo)A I 和 apo A Ⅱ基因的表达，以及抑制apo CⅢ基因的表达，增强LPL 的脂解活性，有利于去除血 [4] 液循环中富含TG 的脂蛋白，降低血浆TG 和提高HDL-C 水平。有研究表明 ，相比辛伐他 汀单药治疗，辛伐他汀20mg 与非诺贝特 160 mg 联用不仅可更进一步降低LDL-C （5% ）、 VLDL-C （25% ）和TG （23% ），而且可以明显升高HDL-C （9% ）。 烟酸属 B 族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟 酸的降低甘油三酯和升高HDL-C 的作用较为明确。Sacks[5]等将烟酸、洛伐他汀复合制剂治 疗237 例高脂血症4 周，结果显示：其降低LDL-C 下降的作用比单用洛伐他汀效果强，在 28 周后可以使 HDL-C 升高 30%。Insull[6] 等对烟