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基本情况表姓名性别出生年月贴面试通知单同底版一寸照片民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话职业工作单位毕业院校报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目在每一项后的空格中打回答有或无如故意隐瞒后果自负病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注受检者签字体检日期年月日
基本情况表
姓 名
性 别
出生年月
贴面试通知单同底版一寸照片
民 族
婚姻状况
籍 贯
文化程度
联系电话
职 业
工作单位
(毕业院校)
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注:
受检者签字:
体检日期: 年 月 日
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