油症患者死亡遗属抚慰金申请书.docVIP

附件一 油症患者 附件一 患者資料 姓名 王○○ 身分證統一編號 A123456○○○○ 出生日期 民國(前)○年○月○日 死亡日期 民國○ 年○ 月○日 申 請 權 利 人 清 冊 1申請權利 人代表 姓名 王老太太 身分證統一編號 A222222○○○○ 聯絡電話 (04)222211○○ 與患者關係 夫妻 通訊地址 10341○○市○○路○○號○樓 2 姓名 王一 身分證統一編號 A111111○○○○ 聯絡電話 (04)222211○○ 與患者關係 長子 通訊地址 10341○○市○○路○○號○樓 3 姓名 王二 身分證統一編號 A211111○○○○ 聯絡電話 (04)222211○○ 與患者關係 長女 通訊地址 10341○○市○○路○○號○樓 4 姓名 王三 身分證統一編號 A111111○○○○ 聯絡電話 (04)222211○○ 與患者關係 次子 通訊地址 10341○○市○○路○○號○樓 申請權利人代表切結所有申請權利人均已列入。 王老太太 (簽章) 申請權利人欄位不敷使用時，請自行影印本頁，並依序列更改標示為5、6、7…..。 申 請 文 件 檢 核 表 1. v本申請書。 2. v申請權利人代表之身分證正反面影本。 3. v申請權利人超過一人時之共同委託書。 4. v每位申請權利人之全戶戶籍謄本各乙份。但設於同一戶籍者