大面积脑梗死血压管理.pptVIP

大面积脑梗死血压管理 定 义 大面积脑梗死（large hemispheric infarction, LHI）1 大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死 占缺血性卒中的10% 2 年发病率10-20/10万人 恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction, MMI） 1 LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝 病死率60.9%-78% 1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652. 2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12. 危险因素 大面积脑梗死相关危险因素主要有： 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 TIA 或脑卒中史 充血性心力衰竭 冠状动脉疾病 心房纤颤 实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12. 临床特征 大面积脑梗死，往往继发严重危及生命的占位性脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生，也是促使病情急剧恶化的主要因素。 脑水肿常出现在发病后2 ～ 5 天内。约有10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化。神经功能恶化常出现在发病后48 h 内，其中三分之一发生在24 h 内。 实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12. 内科治疗及局限性 治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度, 减轻 脑损伤和脑水肿。 主要药物：溶栓、脱水、神经保护剂, 防止并发症。 同时早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。 内科治疗措施效果有限，病死率在80%左右。 卒中与神经疾病.2011.18(4):255-257 外科治疗及预后 国际上三个多中心前瞻性随机对照试验( DECIMAL，DESTINY，HAMLET) 的系统评价提示去骨瓣减压术可以降低发病48 h 内，年龄小于60 岁的大面积脑梗死患者的病死率，而且能够改善患者的功能结局。 缺血性卒中与血压 大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高 Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38. 血压与预后 缺血性卒中急性期收缩压影响预后 Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20. 脑血流自动调节功能受损 Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436. 术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素 引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1 近期同侧缺血性卒中 严重同侧或对侧颈动脉疾患 血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动） 术后严重高血压 脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。 术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。 1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52. 2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. CATIS 2014 JAMA 研究结果   降压组 对照组 比值比（95%CI） P 主要终点（14d或出院时的死亡或严重残疾） 683 681 1.00 （95%CI, 0.88-1.14） 0.98 次要终点（3个月时的死亡或严重残疾） 500 502 0.99 （95%CI, 0.86-1.15） 0.93 研究结论 降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。 He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89. CATIS-2 2017.5-2019.6 目标人群 CATIS-2研究分中心招募函. 年龄≥22岁；经CT或MRI确诊的急性缺血性脑卒中；发病24-48小时之间；收缩压在140-220mmHg之间，且舒张压在80-120mmHg之间 研究干预 早期降压组与延迟降压组；3个月死亡和严重残疾（改良Rankin量表评分≥3）的复合结局；基线、出院和随机化后第3个月；研究药物由 项目组为受试者免费提供 IST 3亚组分析 2015 Stroke 方 法 发病6小时内急性缺血性卒中患者3,035例，随机接受 0.9 mg/kg rt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24 小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与 早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。 Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9. 结 果 1 结