白虎汤“四大证”证质疑.docVIP

白虎汤“四大证”证质疑 据我从医四十余年，尚未遇到过典型的所谓白虎汤“四大证”悉具者。白虎汤证到底有否身大热？白虎汤到底能否治身大热？本文特提出质疑。 我们先回归仲景条文观之。《伤寒论》、《金匮要略》关于白虎汤、白虎加人参汤的条文。共有十条： 第26条：“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 第168条：“伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里倶热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎汤加人参汤主之。” 第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背恶寒者，白虎加人参汤主之。” 第170条：“伤寒脉浮，表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” 第176条：“伤寒脉浮，此表有热，里有寒，白虎汤主之。” 第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。” 第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。” 第350条：“伤寒脉浮滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。” 另《金匮要略》痉湿暍篇一条：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。” 疟病篇 一条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。” 综观这些条文均无直接提到白虎汤或白虎加人参汤证有“大热”。而且169条还说：“伤寒无大热”，176条甚至说：“表有热，里有寒”（“里有寒”会否是错简，暂且置疑，不论。）只有168条提到：“表里倶热”，350条：“里有热也”。痉湿暍条：‘“身热而渴”，疟篇条：“但热”。即使是专讲阳明病外证的第182条：“问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”都没有明显说是“大热”。 而相应使用石膏的方证如麻杏石甘汤、竹叶石膏汤（不计大青龙等）均无提到“大热”。麻杏石甘汤两条，第63条、第162条都说“无大热者”（大多注家解释这方的“无大热”即“无表热”）竹叶石膏汤则是：“伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐。”竹叶石膏汤即白虎加人参汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、生姜而成。《辅行诀脏腑用药法要》名曰大白虎汤。没有提发热，更没有“大热”。 那么，白虎汤或白虎加人参汤的“大热”又从何而来？《温病条辨》：“太阴温病，脉洪大，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”吴氏在仲景白虎汤证的基础上加入了舌黄，面赤等证，意在强调其“热”。同时又提出白虎汤“四禁”：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也，脉沉者不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也，常须识此，勿令误也。”近人秦伯未更把白虎汤证归纳为：“身大热，口大渴，汗大出，脉洪大”（引自浙江中医学院编《温病条辨白话解》）。从此，教科书包括《温病学》、《方剂学》、《伤寒论》讲义便以此四大证为白虎汤汤证了。仲景原意反而被淡化。世人无不以为白虎汤是为“大热”（高热）而设。如果真如后世注家注麻杏石甘汤之“无大热”即“无表热”，则更不宜用“大热”来形容白虎汤的发热。 临床所见，发热的病人，特别是高热的病人，通常都没有汗出，汗出则热便随之而退。内经所谓：“体若燔炭，汗出而散。”又说：“暑当与汗皆出，勿止。”都是说汗出则发热便退（包括自身出汗和医源性的发汗）。越秀区中医院曾于1983年7至9月值盛暑时节，观察了100例高热病人，无汗者佔89例，发热无汗是绝大多数的。因此说，桂枝汤及白虎汤的发热而伴汗出。不是常例。发热无汗如麻黄汤、大青龙汤才是常例。以此观之。麻黄汤、大青龙发热较高。桂枝汤，白虎汤发热未必很高。还要注意的是，发热与“热证”不是同一概念。即是说，大青龙汤的发热不是“热证”。白虎汤的“热证”不一定是高热。正如仲景指出的“表里倶热”、“里有热也”是指病机而言。（当然古代也没有高热的概念，但是发热加一个“大”字，肯定是指发热比较重）。 如上所述，仲景原文，并未指出白虎汤证发热的程度。由是观之，应是无“大热”的。且从现实观之，甚少见大汗出而仍高热者。那么仲景白虎汤、白虎加人参汤外证侧重在那里？查《辅行诀脏腑用药法要》小白虎汤药物组成即白虎汤，而治：“天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已。”此实为《伤寒论》之白虎加人参汤证。无疑仲景在辨证用药上加上了人参，加强其养液的作用。但从此处看出白虎加人参汤乃白虎汤嬗变而来。即原来白虎汤（小白虎汤）也是为养液护阴而设的。仲景嫌其救阴不足而加了人参而已。从《辅行诀脏腑用药法要》原文也看不出“大热”一证。依我拙见，白虎加人参汤及白虎汤其外证重点应都是“渴”而前者更是“大渴”，而不是“大热”。细看第26条