消化内科2016年风险评估表.docxVIP

表1 列举风险因素及分数评估清单 评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科 目标评估 存在风险 危险因素 重点环节（感染源、感染途径、易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物感染源不明 1从事内镜诊疗，清洗消毒人员应持证 2规章制度不健全 3手卫生不规范 4未执行内镜清洗消毒灭菌流程 5急诊内镜下取异物 6职业防护不到位 重点人群（年龄、疾病、治疗） 高龄﹥70岁、昏迷、长期卧床、手术、糖尿病、癌症、营养不良、抗菌药物大量应用的病人 接受侵入性操作患者、老年人、免疫力低下患者、手术后患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者 高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性） 中心静脉插管、、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂、有耐药菌定值或感染 1耐药菌定值或感染病人诊疗未按隔离求具体实施 2标准预防落实不到位 3灭菌内镜未达到手术室环境要求 4无痛内镜诊疗病人 其他 表2 医院感染控制风险评估表及评分标准 评估日期：2016-1-13 评估科室：消化内科 科室存在的风险因素 风险发生 的可能性 风险发生的 严重程度和影响 如果发生风险， 医院应对现状 风险 优先 系数 （RPN） 风险 水平 风险 排名 高 中 低 高 中 低 低 中 高 3 2 1 3 2 1 3 2 1 手卫生依从性 ∨ ∨ ∨ 8 多重耐药菌感染 ∨ ∨ ∨ 4 抗菌药物使用前标本送检率 ∨ ∨ ∨ 6 无菌技术操作 ∨ ∨ ∨ 8 无菌物品监测 ∨ ∨ ∨ 8 医疗废物管理 ∨ ∨ ∨ 8 年龄60〉岁 ∨ ∨ ∨ 3 血液体液接触工作人员 ∨ ∨ ∨ 9 注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D） 风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。 按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案 表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施 评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科 任务 目标 采取措施 责任人 提高手卫生的依从性?? 20% 1宣传手卫生相关知识、制度和措施? 2月进行手卫生调查并反馈? 科主任 ?护士长 ?院感质控人员? 抗菌药物使用前标本送检 率? 30% ?1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》? 2进行各类送检标本采集的宣教及培训? 3将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率? 科主任 ?护士长? 监控医生及监控护士? 多重耐药菌管理? ?40% 1?学习各项多重耐药的管理知识培训 ?2?科内组织医务人员进行考核? 3.对病人加强监管，做好陪护的宣教?4.?护理员、保洁员培训指导教育? 科主任 护士长? 监控医生及监控护士 全科医务人员 备注 表4 针对科室风险防控要点 评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科 序号 要点 1 以提高手卫生依从性为目标的监测 2 以降低医院感染暴发的风险为目的额监测 3 以规范一次性无菌物品使用为目标的监测 4 加强对清洁消毒工作的监管 5 加强对内镜诊疗环境及内镜清洁消毒灭菌的监测