行政许可事项建设用地预审报告申报表-金山区.DOC

上海市金山区基本建设征（使）用土地申报表 分类编号：规选[A] [B] [C] [D] [E] [F] [G] [H] 申报日期： 年 月 日 申 报 单位 单位名称（盖章） 单位代码 单位地址 法人代表 或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 委托代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 拟 供 地 情 况 土地坐落 金山区 申请用地性质 四至范围 东至： 西至： 南至： 北至： 土地证号 土地权属单位 土地证记载用途 土地面积（M2） 房产证号 建筑面积（M2） 土地是否有纠纷 有 无 土地是否有抵押 有 无 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人）：（签章） 法人代表（签字）： 年 月 日 村民小组意见： 年 月 日（盖章） 村民委员会意见：