江西基本医疗保险定岗医师申请登记汇总表-赣州人民医院.docVIP

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2020-01-23 发布于天津
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江西基本医疗保险定岗医师申请登记汇总表-赣州人民医院.doc

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附件一江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表设区市赣州市定点医疗机构名称赣州市人民医院编号姓名公民身份号码照片所在科室联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别执业医师执业助理医师取得执业资格时间医疗保险政策考试成绩最近两年违规记录定点医疗机构初审意见单位盖章年月日医疗保险经办机构审核意见单位盖章年月日注本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照另附同底照片一张定点医疗机构汇总本表格后请在编号栏按自然顺序统一编号附执业医师或执业助理医师资格证书复印件及专业技术职务资格证书复印件

附件一：江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表设区市赣州市定点医疗机构名称赣州市人民医院编号姓名　公民身份号码　照片所在科室　联系电话　专业技术职务资格　获得时间　执业资格类别（√） 1.执业医师□ 2.执业助理医师□ 取得执业资格时间　医疗保险政策考试成绩　最近两年违规记录　定点医疗机构初审意见：单位（盖章）年月日医疗保险经办机构审核意见：单位（盖章）年月日注：1.本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照，另附同底照片一张； 2.定点医疗机构汇总本表格后，请在编号栏按自然顺序统一编号； 3.附执业医师（或执业助理医师）资格证书复印件及专业技术职务资格证书复印件。