《医疗器械生产企业许可证(开办)申请表》.docVIP

械监表(生)-02-2004 PAGE PAGE 1 械安表(生)-02-2004 资料号：( ) 广东省医疗器械生产企业许可证（开办）申请表 企业名称: 企业类别： （盖章） 联系人： 联系电话： 法定代表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 填表说明 一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。 三、“登记注册类型”指： a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)； b. 股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)； c. 私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)； d. 港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)； e. 外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)； f. 其他企业。 四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。 五、本表一式二份，填表内容必须打印。 拟开办 企业名称 企业注册地址 区（县） 邮编 电话 传真 企业生产地址 区（县） 邮编 电话 传真 企业通讯地址 区（县） 邮编 电话 传真 联 系 人 传 真 E-mail 邮 编 电话 申请开办 企业类别 二类□ 三类□ 企 业 性 质 隶属单位 企业法人 登记代码 生产范围 生产品种 企业基本情况 法定代表人 职 务 学 历 职 称 专 业 企业负责人 职 务 学 历 职 称 专 业 注册资本 万元 医疗器械 专营企业 是□ 否□ 职工总数 技术人员数 企业场所 状况（m2） 建筑总面积 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检测机构 人员状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业签章： 年 月 日 备注 注：本表一式三份，书写工整 注：本表一式三份，书写工整