严重休克的急救与监护.ppt

（二）主要临床表现 　　1.循环衰竭 　　2.毛细血管无复流现象 　　3.重要器官功能障碍或衰竭 （三）休克难治期的机制 　　　与DIC发生有关 　　　与全身炎症反应综合征（SRIS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）有关，导致多器官功能衰竭。 休克Ⅲ期（微循环衰竭期） 休克发病机制示意图 感染 过敏 失血失液 心肌梗死等 创伤 血管容量↑ 血量↓ 静脉回心血量↓ 心输出量↓血压↓ 交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放 DIC 组织、细胞功能形态受损 心 脑 肺 肾 微循环淤血 毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛 微循环灌流量↓ 组织缺氧代谢性酸中毒 凝血活性加强 静脉回流减少 血管容量↑大量血浆渗出 血压↓ 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 难治期 (一)临床表现1．体温 皮肤温度能反映外周微循环血流灌注情况。正常情况下，血液温度、肛门温度和皮下温度各差O.5℃-l℃，如大于2℃-3℃则提醒外周微循环收缩，皮肤循环血流灌注不足。感染性休克可出现寒战、高温、多汗。 病情评估 (一)临床表现 2．脉搏 除观察脉率外，脉搏是否有力也很重要，有时血压很低，但脉搏可触及，说明微循环灌注尚好或休克有好转。休克时脉搏变弱、快，常大于120次／min，而且脉搏的变化常出现在血压下降之前，故作为判断休克的指标之一。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。 病情评估 (一)临床表现 3．呼吸 休克早期，多有代偿性过度通气，呼吸浅而快，当出现代偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深而快，休克晚期发生心脏功能衰竭时，可出现呼吸困难或潮式呼吸。4．尿量 尿量是反映内脏血流和休克的重要指标。尿量低于0.5ml／kg·h，为血容量不足；尿量少于17ml／h，警惕发生急性肾功能衰竭的可能。 病情评估 (一)临床表现 5．意识和表情 休克早期表现为烦躁不安、焦虑或激动，晚期为表情淡漠、反应迟钝、意识障碍，最后为昏迷。这主要是因为早期脑组织的血液灌注量并没有明显减少，缺氧不十分严重，神经细胞处于兴奋状态，而晚期神经细胞反应性显著降低。 病情评估 (一)临床表现 6．皮肤粘膜 主要观察面颊部、口唇和甲床的颜色、温度和湿度。患者的皮肤和粘膜颜色苍白、温度降低，严重时出现紫绀、四肢厥冷。这主要是由于外周血管痉挛、血流灌注不足以及交感神经兴奋引起的。 病情评估 (二)辅助检查1．动脉血压和脉压 一般以收缩压低于90mmHg以下，脉压差小于20mmHg为休克的一种表现，若同时有意识障碍、皮肤湿冷、少尿等组织灌注量减少表现，可评估为休克。另外，应注意在低血容量性休克的代偿期，收缩压没有明显下降，但舒张压升高，使脉压差缩小；高血压病人血压比原水平低20％以上，可评估为低血压。 病情评估 (二)辅助检查 2．中心静脉压(CVP) 正常值为5-12cmH2O。它主要反映回心血量的情况和心泵功能，若CVP低于5cmH2O，表示血容量不足；高于15cmH2O，表示肺血管阻力增高和心功能不全。 病情评估 (二)辅助检查 3．肺动脉压和心输出量 临床上病人的肺动脉压(PAP)、肺动脉楔入压(PCWP)和心排出量(CO)都可通过漂浮导管(Swan-Ganz)测定。PCWP与左心房内压接近，正常为8-12mmHg，高于20mmHg，反映左心功能不全；低于正常值，反映血容量不足。CO反映心功能，静息状态下，CO／体表面积为心排血指数(CI)，正常值为3.0-3.5L(min．m2)。 病情评估 (一)早期急救 休克发病急，发展迅速，可在几分钟内危及病人生命，因此现场急救和早期处理必须做到争分夺秒。1.保持通气功能，充分给氧 首先保持呼吸道通畅，纠正气道阻塞，及时清除口咽部异物，松解病人的衣扣、衣服，并采取休克体位；必要时经口、鼻、气管内插管给氧，吸入氧的浓度为40％。 急救护理 (一)早期急救 2．迅速止血 主要针对出血原因进行止血。3．控制感染 是抢救感染性休克的主要环节。在无明显致病菌前，一般应以控制革兰氏阴性菌为主，给药方式为静脉滴注或静脉注射，不主张肌内注射或口服给药，以免病人的循环不良，药物吸收困难而延误治疗。 急救护理 (一)早期急救 4．建立静脉通路，迅速补充血容量 无消化道损伤的病人，根据当时的条件，少量多次饮用食盐饮料，如有电解质液应尽快静脉输液，常用液体：706代血浆、低分子右旋糖酐等；视病情需要给各种药物：多巴胺、间羟胺，并根据血压变化调节输液速度及用药剂量。一般需要两条静脉通道，快速大量补液。5．放置尿管观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标为尿量维持在30ml／h以上。 急救护理 (二)监护1．基本监护 测量血压、脉搏、呼吸，1次／5