定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料表1.DOCVIP

附件一：定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料 表1 　 提供材料 ? 要????? 求 普通门诊费用 1、处方底方 1、医疗保险、离休、失业人员使用北京市医疗保险专用处方或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方；2、北京市医疗保险专用处方或机打处方应有定点医疗机构名称；3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名；4、诊断与用药相符；5、医保专用处方中无自费药（包括非适应症及限级别用药）；6、在处方上逐药划价或提供药品收费清单；7、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”。 2、收据 1、必须使用计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”；2、“北京市门诊收费专用收据”及“门诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章,并在“门诊诊疗费专用收据”上注明费用发生日期；3、机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。 3、检查、治疗费用明细 1、一级定点医疗机构及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；2、二、三级定点医疗机构单张收据的检查或治疗费用合计大于等于200元的项目，需附费用明细（口腔科项目需附所有费用明细）；3、项目明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；4、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单需加盖收费章,科室收费清单需有填写人签字；5、普通门诊诊疗项目不需进行审批。 急诊、急诊留观费用（未收入院