北医急诊专业住院医师规范化培训细则草案及实践.ppt

急性胸痛的诊断和处理 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 急性胸痛包括了一组致命性疾病 其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关 时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等 诊断思维的程序 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛 腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧 临床分析思路 ┌─心脏疾病 ┌─心血管性─ ┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病 ┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征 胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例 要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险 鉴别诊断要考虑的问题 年龄 性别 病史 体格检查 实验室检查 第一印象 询问病史应该注意 起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、 进行性消瘦等 检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是： 选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： 心电图 X线 化验 B超 心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞 肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 肺动脉栓塞 主动脉夹层 血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最