重症患者深部真菌感染诊疗思路.ppt

* 病例3 7月16日辅助呼吸 发热，呼吸道分泌物多，血白细胞计数1-1.1*109 中断高压氧治疗 7月23日伏立康唑（威凡） 200mg Q12h 7月25日血白细胞计数8.88*109 * 病例3 7月下旬脱机，高压氧治疗 7月23、27、29日痰培养：铜绿假单胞菌 8月4、6、8日痰培养：铜绿假单胞菌 8月6日血白细胞计数14.66*109 * 诊疗路径 1.患者评估—高危因素，临床表现 2.初步识别—感染部位 3.查找病原菌—影像学检查，血清学及病原学标本留取 4.与1.2.3.同时开始经验性抗生素治疗， 以及积极彻底地清除病灶 5.评估疗效及病情变化—1.2.3. 6.调整治疗方案 * 小结 识别高危因素及临床表现 善于应用预防及经验性治疗 利用一切手段，争取尽早从“经验”到“抢先”的转换 选择广谱、强效、安全的抗真菌药物 * THANKS！ * * * 分析问题：ICU流病学－发病率 the number of candidaemia patients with different underlying conditions. Candidaemia was predominant in general surgery (44.7%) and intensive care (40.2%) patients. Candida albicans was responsible for more than half of the cases in all of the patient populations, * * 治疗时机 * 越来越多的文献强调了念珠菌定植的重要意义，并有定植指数0.5的概念, 但是近仅据多部位定植必然会导致过分治疗。这是一个在非粒缺ICU患者中进行的研究，这些危险分层的尝试对于影响IC的发生率和死亡率都很重要。因为做好危险分层，我们就能够更加精确的选择出真正能在预防或经验（抢先治疗）中获益的病人。在这个研究中深静脉插管并不是预测念珠菌感染的独立危险因素。The 2.5 cut-off value yields 81% sensitivity and 74% specificity “seville score”根据念珠菌属定植的部位、宿主因素、临床情况将患者的危险因素进行一个分值的评估，＞12分的为高危患者，需要个体化治疗；在8到12分之间的属于中危患者，应该根据患者的不同的情况决定是不是要治疗，＜8分的患者无需治疗 * * * * * * HSCT后拟诊IFI的36例患者血清标本（每周采血2次）进行G实验。根据临床回顾性诊断标准定义阳性和阴性病例，按不同G实验阳性标准计算其灵敏度和特异度，最终将G实验单次结果≥80ng/L或连续两次结果≥60ng/L作为界值（灵敏度81.0%，特异度81.8%，阳性预测值89.5%，阴性预测值69.2%，P=0.002），此界值与国外基本相同，是一种早期诊断IFI的快速、灵敏的检测方法。 * * * * * * 我们的经验 棘白菌素 念珠菌高危人群 生命体征不稳定 使用过唑类药物 * 我们的经验 伏立康唑 危及生命的严重感染患者具有真菌高危因素 曲霉菌高危人群 尤其老年人，肾功能不全，免疫抑制患者 可疑肺曲霉菌感染 确诊的土曲霉菌感染 * 我们的经验 二性霉素B及其脂质体 危及生命的严重感染患者具有真菌高危因素 无严重器官功能损害 经济问题 疑毛曲霉菌感染 * 侵袭性真菌感染 诊断分级及相应治疗策略 识别高危因素及临床表现-善于应用预防及经验性治疗 药物选择 从“经验”到“抢先” 诊疗路径 * CT 胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达100% 应该在疾病早期进行胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特征表现随时间而快速变化 李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280 * IPA的影像表现—CT SCAN D0 96% D0 D3 68% D3 31% D7 22% D7 50% D14 19% D14 18% D0 0% D3 8% D7 28% D14 63% Halo sign Non-specific consolidation Air crescent sign Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 * 血清学 半乳甘露聚糖(galactomannan ,GM) (1 ,3)β-D-葡聚糖(glucan G) 隐球菌荚膜多糖抗原 念珠菌抗原 PCR * 特异性差 不能区分曲霉与