小血管损伤修复后血栓的成因.pptVIP

小血管损伤修复后血栓的成因及其防治 解放军总医院 骨科 本文只述及血管壁变化的因素，在血栓成因中所起的作用，并根据成因提出防治方法。 主要内容 血栓的成因 防治办法 体表移植术后血管危象的观察及诊断 血栓的成因 血管壁的组织结构及其功能 血管吻合技术和器械 血流阻滞或缓慢 一、血管壁的组织结构及其功能在血栓形成中的作用 血管壁可分为三层，每层都不同的组织结构和其特有的功能。 图 （一）血管内膜层 最薄，根据其组织成份，又分为三层： 1、内皮细胞层： 构成：由单层内皮细胞组成，为血管壁最内层，与血液直接接触 特点：耐O2能力极差，合成前列环素能力最强 主要功能：抗凝 抗凝的机理 （1）内皮细胞的表面是负电荷，血液有形成分表面也是负电荷，当血液与内皮细胞接触时是相斥状态，有形成分就不会被吸附凝集在正常内皮细胞的表面。 如果内皮细胞受到某种损伤，其表面电荷发生转变，由原来的生理性负电荷转变为损伤性正电荷，这时带有损伤性正电荷的内皮细胞与血液中带负电荷的有形成分接触时，就会将其吸附而形成血栓。 抗凝机理 （2）内皮细胞内含有前列环素合成酶，它合成前列环素的能力最强。 而前列环素的生理作用，一是扩张血管，二是能激活腺苷酸环化酶，使血小板聚集功能减弱而抗凝。 当内皮细胞受损伤时，它的这些生化成分及其生化过程都受到阻碍，抗凝作用降低，促使血栓形成。 2、内皮下层 由胶原纤维，成纤维细胞构成。 特点：胶原纤维表面为正电荷，是血小板凝聚的机化物。成纤维细胞一方面形成胶原纤维，另一方面在内皮细胞损伤处形成新的内皮细胞，以修复内膜损伤面。 当内皮细胞损伤时，内皮细胞就收缩，因而细胞间隙增宽，其下的胶原纤维外露，外露的胶原纤维表面是正电荷，其化学结构中又含有两个活跃的不饱和的氢键，这两个不稳定的氢键极易与血小板膜上的氢键发生结合，因此，外露的胶原纤维使血小板凝聚，继而发生血栓。 3、内弹力膜层 为弹力纤维，维持血管弹性，内弹力膜无形成血栓的作用。 （二）血管中膜层 最厚，主要是平滑肌，含有20-40层平滑肌，血管口径越小，平滑肌所占的比例就越大，微小血管有“肌性血管”之称，当血管壁受到刺激时，就会引起平滑肌收缩，而导致血管痉挛，持续性的血管痉挛，是血栓形成的因素。 （三）血管外膜层 血管外膜是由结缔组织形成，其中胶原纤维及弹性纤维呈纵形排列，与周围组织相连，从而增加血管壁的坚韧性，具有保护血管正常形态的功能。 由于外膜内有营养血管，淋巴管和丰富的神经纤维，所以外膜又是血管壁营养和神经调节的重要部位。 如果过多的剥离外膜，损伤微小血管壁，既降低了血管壁的抗张性，使缝合打结时容易撕破管壁，又破坏了血管的正常形态，甚至使管腔塌陷，造成缝合困难，使缝合后的血管，容易形成血栓。  二、血管吻合技术和器械对血管壁的影响，在血栓形成中的意义 （一）关于血管外膜的处理 对外径小于0.5mm的小血管，尽量少剥离或不剥离外膜，对大于0.5命名的小血管，其外膜剥离的范围，以不妨碍进针为宜，而对外膜的去除，也不要在血管壁上去分离，只需要采用外膜牵拉环切法即可。 （二）血管端端缝合的口径应基本一致 如血管口径相差超过1/3时，对较小口径的血管短端，应切剪成斜面，以增加血管口径，便于缝合。 Harri认为其斜面角度以30度为宜，这样缝合后，较细血管的断端口呈漏斗状，粗细两血管的流轴基本一致，血流通过时，不形成或少形成漩涡。 如角度大于45度，缝合后小口径血管偏向一侧， 粗细血管的流轴就不一致，血流通过时，形成漩涡，增加血栓形成的机会。 如口径不一致，血管吻合后，其吻合口就不会平整，会出现皱叠、裂隙，引起吻合口渗血。血流通过时，也会产生漩涡，导致吻合口栓塞。 （三）吻合口要平整，层层对合 大、中血管吻合时，要求内膜外翻，而小血管则Harri等主张吻合口接触缘要准确对合，不内翻也不外翻，血管壁各层相互对合。因此必须要求以下： （1）两血管断端边距和针距都要分别相等；缝线与血管纵轴并行。 动脉缝合边距宜约等于血管壁厚度，针距为边距2倍。所以，1mm的动脉，缝合8针为宜。静脉的边距要等于管壁的2-3倍，所以1mm的静脉缝合4-6针为恰当。 为了使针距相等，要求缝合时，按一定顺序进行，即二分法和三分法。 如果两针距不等，缝线不平行，就会在吻合口出形成皱褶或裂隙。 如果边距不等，长短参差，结扎时就会将血管壁束起，在吻合口处形成堤状突起，这些都会使血流不很通畅，或形成漩涡，影响通畅等。 （2）打结的张力要适中 结的张力过大，可使管壁绞窄，折叠，撕裂血管壁，血管容易栓塞。所以，Acland要求打结时第一个结所形成的线圈的直径等于血管壁的厚度为宜。 （四）进针要准确 在操作时，进针应与血管壁垂直呈90度，这样缝针在血管壁的行径