非st段抬高acs危险评估及治疗策略.pptVIP

硝酸酯类药物 无论是偶尔还是规律使用，硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。 镇痛治疗 β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂CCBs 胆固醇治疗 二、抗栓治疗 抗栓不溶栓 抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）。 抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。 研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐 P2Y12抑制剂 GP IIb/IIIa抑制剂 非口服的抗凝和纤溶治疗 简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗 二级预防 A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂 B——降压、β-受体阻滞剂 C——戒烟、降低胆固醇 D——合理饮食、控制糖尿病 E——运动、教育 新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management） 疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。 对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。 所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或 T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。 没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服β受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他β受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期＞0.24s，II°或III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。 所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。 所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。 无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于NSTE-ACS患者，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。 难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急/直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者