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宁乡城乡居民医疗保险特殊门诊定点药店资格申请表.DOCVIP

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  • 2019-07-04 发布于天津
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宁乡城乡居民医疗保险特殊门诊定点药店资格申请表.DOC

    宁乡市城乡居民医疗保险特殊门诊定点药店资格申请表药店全称盖章详细地址原所属乡镇法定代表人经营者手机号码号码营业执照号码注册成立日期年月日药品经营许可证号药品经营质量管理规范证书号码店内实际营业面积是否设立医疗保险专用服务区域是否柜台是否承包出租转让给其他单位或个人经营是否药店用房性质自有房屋租赁房屋基本医疗保险药品目录内药品经营品种不含中药饮片种特殊病种常用药品品种种是否愿意自费连接医保专线是否是否承诺设立特门服务专柜配备专职人员人以上建立特门档案管理系统是否是否能够向社会公开承诺特门售药价格销

    宁乡市城乡居民医疗保险特殊门诊定点药店资格申请表 药店全称 （盖章） 详细地址 原所属 乡镇 法定代表人 （经营者） 手机号码 QQ号码 营业执照 号码 注册成立日期 年 月 日 药品经营许可证号 《药品经营质量管理规范》（GSP）证书号码 店内实际 营业面积 M2 是否设立医疗保险专用服务区域 □ 是 □ 否 柜台是否承包、出租、转让给其他单位或个人经营 □ 是 □ 否 药店用房 性 质 □ 自有房屋 □ 租赁房屋 基本医疗保险药品目录内药品经营品种（不含

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