支气管哮喘入院记录__首次病程记录__及出院记录课件.docVIP

*** 人民医院 姓名：*** 住院号： 入院记录 姓名: *** 职业： 无 性 别 ： 男 住 址 ： *** ￥ #@% 年龄 ：14 岁 入院日期 ：2012 年 02 月 03 日 14:00 婚姻 ：未婚 病史记录时间 ：2012 年 02 月03 日 14：30 籍贯 ：*** ￥#@% 病情陈述者 ：患者本人 民族 ：汉族 主诉 ：喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周 现病史 ：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性 加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后 症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊 断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 1 周前上述 症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病 来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。 既往史 ：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性 病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史， 个人史 ：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食 物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区 久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史， 婚育史 ：未婚 月经史 ：无 家族史 ：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。 体 格 检 查 体温:36 ℃，脉搏:72 次／分，呼吸 :20 次／分，血压 :110/75mmHg， 一般情况 ：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被 动体位。 皮肤黏膜 ：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点 及瘀斑。 淋巴结 ：全身浅表淋巴结为扪及肿大。 头颅五官 ：急性病容， 面色苍白， 头颅形态无畸形， 头发分布均匀， 头皮无破溃， 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对 光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血， 扁桃体无肿大。 颈部 ：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。 胸部及肺部 ：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿性啰音。 腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾 未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。 *** 人民医院 姓名：*** 住院号： 神经系统 ：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角 膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、 肱三头肌等深反射存在， 巴宾斯基征， 克尼格征， 戈登征等病理征未引出。 肛门及外生殖器 ：未查。 专 科 情 况 体温:36 ℃，脉搏:72 次／分，呼吸 :20 次／分，血压 :110/75mmHg， 口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 72 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音， 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：支气管哮喘 医师签名： 病历完成时间 2012 年 02 月 03 日 15:00 *** 人民医院 姓名：*** 住院号： 2012年 02 月 03 日 15：00 首次病程记录 患者*** ，男，14 岁，因“喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周”于 2012 年 02 月03 日14:00 入院。 一、病例特点： 1.14 岁男性，起病急，逐渐加重； 2.1+ 年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性 加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后 症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊 断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 1 周前上述 症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科 3. 查体：体温:36℃，脉搏:82 次／分， 呼吸:23 次／分， 血压:110/75mmHg， 神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血， 扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 心界不大，心率 82 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软， 无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张 力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 5. 辅助检查：暂缺 二、拟诊讨论： 初步诊断：支气管哮喘 依据：14 岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相 关症状， 呈阵发性发作， 经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反 复发作，频率增加，程度