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心房颤动的治疗策略 宋书凯 潍医附属医院 心内科 心房颤动特点 临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。 并非是一种良性的心律失常。 慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据。 发生率随年龄增加而增高。 缺血性脑卒中的主要原因之一。 快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。 首次发现 阵发性1，4 持续性2，4 （自行终止) （不能自行终止） 永久性3 房颤的分类： 1. 发作通常≤7天（大多＜24小时）； 2. 通常＞7天； 3.转复失败或不宜转复； 4. 阵发性或持续性房颤都可能反复发作。 心房颤动的电生理机制 异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953年） 多个子波折返激动学说（Moe等，1959） 触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT 交感或迷走神经活性改变等 组织与电学基质改变 房颤的治疗——策略 1.纠正病因或诱因 2.复律及维持窦律 （药物及非药物治疗） 3.满意控制心室率 4.预防血栓栓塞并发症 心室控制 方法：药物治疗 射频消融房室交界区+永久性人工心脏起搏 优缺点： ★ 大多数患者控制心 ★ 由于心室率不规则， 室率能显著减轻症状 不少患者仍有症状 ★ 与节律控制相比，心室率 ★ 达不到窦性心率 控制较易达到治疗目标 的血流动力学效果 ★ 相对减少了抗心律 ★ 控制心室率的药物有 失常药的副作用 时会引起严重心动过缓 ★ 房颤持续存在，仍需 抗凝治疗 心率控制的标准 心室率控制的目标： —减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病 心室率的影响因素： —房室结的结构与电生理特性—隐匿性传导、交感与副交感神经张力、前向旁路传导。 心室率控制的标准： —静息时心室率60—80次/分 ，而运动时是90～115次/分 。 评价方法： —动态心电图，运动试验。 控制心室率的药物应用 洋地黄制剂（非一线药） ●适用于心衰病人 ●通过增高迷走神经张力起作用，仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者（首选） ●可控制静息时心室率，但对控制运动时的心室率无效 ●对重症、交感兴奋病人疗效差 复律指征 适应证：小于1-3年；无巨大左房及血栓，心功Ⅱ级以内 相对禁忌证：大于3年;大左房；心功差；药物耐受 禁忌证：心房血栓；急性感染性或炎性疾病；低血钾；洋地黄中毒；失代偿性心衰；甲亢未控制 房颤转复 阵发性Af与新近发生的Af，约48%能自动转复为窦律，持续时间越长，转复的机会越小，超过48小时，转复时或之后出现血栓栓塞机会大。 转复方法： 药物转复、电转复 药物转复：—房颤7天内有效，大多数在24-48小时内 复律的抗凝 房颤持续时间不明或≥48小时 华法令（INR2.0-3.0) 食管超声 3W 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 药物转复为窦律后 华法令（4W