医院感染管理的组织与职责-四川总工会成都工人疗养院.doc

? 第 PAGE \* Arabic 1页 医院感染管理制度 医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，医院感染管理工作由院长主要负责,分管院长具体负责，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入本院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、加强消毒隔离工作，做好口腔科、采血室、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理科协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 7、建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 4、每季对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入疗养院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 消毒隔离制度 医务人员上班时间要医帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。 医务人员必须遵守消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 进入内镜室、抢救室、采血室应医帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 采血室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖把、抹布等用具专用，每月做细菌培养一次。 每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。 各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。 有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒，用后严格进行终末处理。 出院、转院、转科及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。 传染病人应按规定转送定点医院或收住感染病房，同时进行常规隔离；疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤工作人员清洗。 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。必要时应转感染性疾病科治疗。病人用过的器械、被服、房间都要严格