计划生育技术服务机构校验申请表.doc

PAGE PAGE 3 计划生育技术服务机构(校验)申请表 计划生育技术服务机构名称：　　　　　　　　（章） 地　　址：? 邮　　编：? 联系电话：? 登 记 号：? 法定代表人：　　　　　　　　（签章） 主要负责人： 申请日期：　　　　　　年　　月　　日? 榆林市人口和计划生育局制 一、一般情况? 单位名称 （全 称） ? 批准文号 ? 地　　址 ? 邮政编码 ? 电　话 ? 所有制形式 ? 上级主管部门 ? 法定代表人 姓　名 ? 性　别 ? 出生年月 ? 专　业 ? 职　务 ? 技术职称 ? 最高学历 主要负责人 姓　名 ? 性　别 ? 出生年月 ? 专　业 ? 职　务 ? 技术职称 ? 最高学历 ? 　　 二、房屋、科室、床位情况 占 地 面 积 工作用房建筑面积 其中业务用房面积 手术室建筑面积 工 作 用 房 系 自建 划拨 租用 其他 床 位 数 固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金 万元 设 置 科 室 （科室名称） 三、设备情况? （一）基本设备情况 名 称 数量 名称 数量 1、手术床（张） ? 7、电动吸引器（台） ? 2、四孔以上无影灯（台） ? 8、脚踏吸引器（台） ? 3、手术器械台（台） ? 9、高压消毒锅（台） ? 4、输氧设备（套） ? 10、急救车（辆） ? 5、B型超声诊断仪（台） ? 11、康复床（张） ? 6、显微镜（台） ? 12、麻醉机（台） ? 　　（二）主要器械和设备 名　称 数　量 型　号 价　值 四、人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度及毕业院校 专业 职务及职称 取得何种资格证书 备注 五、申报服务项目（打“√”）? 1、计划生育技术指导、咨询和随访? 2、避孕药具服务? 3、避孕和节育的医学检查? 4、放置宫内节育器（IUD） 5、取出宫内节育器（IUD）? 6、人工流产术：? （1）负压吸宫术? （2）钳刮术? （3）米非司酮药物流产术? （4）其它? 7、输精管绝育术：? （1）输精管结扎术? （2）输精管粘堵术? （3）其它? 8、输卵管绝育术：? （1）输卵管结扎术? （2）腹腔镜输卵管结扎术? （3）其它? 9、引产术：? （1）利凡诺羊膜腔内引产术? （2）水囊引产术? （3）其它? 10、孕前优生检查（　　项） 11、婚前检查 12、乳腺疾病检查 13、不育症诊治? 14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治? 15、其它生殖保健服务项目? 　　 上级主管 部门意见 负责人签字：　　　（部门印章）?　 　年　　月　　日 校验审查 组 意 见 　　签字： 　年　　月　　日 校验机关 意　　见 经办人：　　　负责人签字：　　　（部门印章） 年　　月　　日 校验结果 （划√） 合格（　　）　　　　暂缓（　　） 　　 暂缓原因： 　　（1）不符合《计划生育技术服务机构设置标准》?　　（2）评审不合格?　　（3）未参加评审?　　 备注 提交的有关证件（或复印件）清单 　　 填表说明: 1、本表由申请《计划生育技术机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。? 2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。?　　 3、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行驶职权的负责人。?　　 4、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。?　　 5、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设置是指与所开展的计划生育技术项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 6、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 7、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。?　　 8、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。? 9、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。