统一评价工具-社会福利署.doc

- PAGE 2 - 【限阅文件】 CRSRehab-MPH Form 1 (Revised 11/2010) SWD 637A 康复服务中央转介系统－弱智／肢体伤残人士子系统 日间训练／住宿服务申请及残疾人士住宿服务评估工具 I. 申请人个人资料 1. 姓名 (英) FORMTEXT (中) FORMTEXT 2. 性别／出生日期 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 ／ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 3. 香港身份证号码 FORMTEXT ，或豁免登记证明书号码： FORMTEXT 4. 联络地址及电话 地址： FORMTEXT 电话： FORMTEXT 5. 居住地区 香港岛及离岛： FORMCHECKBOX 中西区 FORMCHECKBOX 湾仔 FORMCHECKBOX 东区 FORMCHECKBOX 南区 FORMCHECKBOX 离岛九龙： FORMCHECKBOX 观塘 FORMCHECKBOX 黄大仙 FORMCHECKBOX 九龙城 FORMCHECKBOX 旺角 FORMCHECKBOX 油麻地 FORMCHECKBOX 深水埗 FORMCHECKBOX 将军澳 FORMCHECKBOX 西贡新界： FORMCHECKBOX 上水及粉岭 FORMCHECKBOX 马鞍山 FORMCHECKBOX 沙田 FORMCHECKBOX 大埔 FORMCHECKBOX 元朗 FORMCHECKBOX 屯门 FORMCHECKBOX 天水围 FORMCHECKBOX 荃湾 FORMCHECKBOX 葵涌及青衣 6. 现正接受的服务（可选择多项） FORMCHECKBOX 无 FORMCHECKBOX 特殊学校 FORMCHECKBOX 特殊学校寄宿服务 社区支援服务： FORMCHECKBOX 家居训练及支援服务 FORMCHECKBOX 暂托住宿服务 FORMCHECKBOX 综合家居照顾服务 FORMCHECKBOX 其他，请注明： FORMTEXT 日间训练服务： FORMCHECKBOX 综合职业康复服务中心 FORMCHECKBOX 辅助就业 FORMCHECKBOX 庇护工场 FORMCHECKBOX 残疾人士在职培训计划 FORMCHECKBOX 展能中心 住宿服务： FORMCHECKBOX 私营院舍 FORMCHECKBOX 自负盈亏残疾人士院舍 FORMCHECKBOX 辅助宿舍 FORMCHECKBOX 中度弱智人士宿舍 FORMCHECKBOX 严重弱智人士宿舍 FORMCHECKBOX 严重肢体伤残人士宿舍 FORMCHECKBOX 残疾人士护理院 医疗服务： FORMCHECKBOX 精神科住院服务 FORMCHECKBOX 非精神科住院服务 FORMCHECKBOX 日间医院服务 FORMCHECKBOX 门诊服务，请注明： FORMTEXT II. 有关残疾及健康问题的资料 1. 肢体伤残 FORMCHECKBOX 并非肢体伤残（请转答第2项） FORMCHECKBOX 四肢瘫痪 FORMCHECKBOX 下肢瘫痪 FORMCHECKBOX 左／右半身不遂 FORMCHECKBOX 大脑瘫痪 FORMCHECKBOX 缺失上或下肢 FORMCHECKBOX 缺失手／脚掌或手／脚趾 FORMCHECKBOX 其他，请注明： FORMTEXT 2. 弱智 FORMCHECKBOX 并非弱智 FORMCHECKBOX 极度严重 FORMCHECKBOX 严重 FORMCHECKBOX 中度 FORMCHECKBOX 轻度 心理评估日期： FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 3. 其他残疾（可选择多项） FORMCHECKBOX 言语障碍 FORMCHECKBOX 听觉受损／弱听 FORMCHECKBOX 视觉受损（ FORMCHECKBOX 失明／ FORMCHECKBOX 弱视） FORMCHECKBOX 自闭症 FORMCHECKBOX 精神病，请注明： FORMTEXT FORMCHECKBOX 其他，请注明： FORMTEXT 4. 疾病／健康问题 若有，请注明： FORMTEXT 5. 活动能力 FORMCHECKBOX 自行走动 FORMCHECKBOX 需要他人搀扶走动 FORMCHECKBOX 以复康用具辅助走动 FORMCHECKBOX 需用轮椅 FORMCHECKB