慢性心力衰竭诊断以及标准规范化有效治疗.pptVIP

其它药物 ? 醛固酮拮抗剂 RALES试验 ?常规治疗基础上加用螺内酯 ?1663例重度心衰患者 ?总死亡率降低27%，住院率降低36% ?耐受性良好 AngⅡ受体阻滞剂 ? Val-HeFT试验 ?常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 ?入选5010例 ?病死率、病残率联合危险性降低13.3% ?心力衰竭住院率下降27.5% ARB在心力衰竭中的应用要点 ? 有效，相当于ACEI ? 可用于不能耐受ACEⅠ者 ? 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 ? 对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEⅠ 钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点 ? 不宜用于心力衰竭 ? 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率 cAMP正性肌力药的静脉应用 ? 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 ? 适应证： 心脏移植前的终末期心衰 心脏手术后的急性心力衰竭 难治性心力衰竭 ? 短期应用3～5天 ? 多巴酚丁胺：2～5μg· kg-1· min -1 ; ? 米力农：50μg/kg,继以0.375～0.75μg·kg- 1·min -1 二硝酸异山梨醇  二硝酸异山梨醇是第一种报告对于心衰长期治疗有帮助的血管扩张剂。硝酸盐治疗可以减少睡眠和运动时的呼吸困难症状，增加运动耐力。最近的证据提示硝酸盐能抑制异常的心肌和血管生长，因此可以减轻心室重构过程，改善症状。 肼苯哒嗪 肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂，其对静脉张力和心脏充盈压的效应相对较小。联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐的理由是获得动脉和静脉同时扩张。除了直接的血管作用，理论上肼苯哒嗪可以干扰心衰进展的生化和分子机制以及硝酸盐耐受的形成。关于在心衰中单用肼苯哒嗪的数据有限。 心力衰竭伴心律失常的治疗要点 ? 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 ? 持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗 ? Ⅰ类抗心律失常药不宜用 ? 胺碘酮不增加死亡率 ? 去除引起心律失常的原因 室性心律失常和猝死的预防 关于倍它受体阻滞剂的临床实验已显示猝死率降低，全因死亡率降低，无论是心梗后患者还是其他原因的心衰患者。 醛固酮拮抗剂在心梗后早期心衰和严重心衰患者中降低猝死率和总的死亡率。 对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间 。 对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 。 对于LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。 不同心功能分级心衰竭患者的治疗 NYHA心功能分级 ACE抑制剂 利尿剂 β-受体阻滞剂 地高辛 其它 Ⅰ + - - - 控制危险因素 Ⅱ + + + ± Ⅲ + + + + Ⅳ + + 慎用 + 螺内酯 心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF≤40%） 去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 有 无 利尿剂 ACEⅠ β-阻滞剂 地高辛 醛固酮拮抗剂 （Ⅰ～Ⅳ） （Ⅱ～Ⅲ） （Ⅱ～Ⅳ） （Ⅳ） （Ⅳ?） * * Pathophysiology of Congestive Heart Failure. Determinants of ventricular function. Ventricular function, and cardiac function in general, depends upon the interaction of four factors that regulate the volume of blood expelled by the heart (the cardiac output): contractility, preload, afterload, and heart rate. The first three determine the volume of blood expelled with e