主动脉夹层现代治疗策略分析.pptVIP

Stanford A型主动脉夹层（TAAD）的现代治疗策略 常光其 教育部国家重点学科 卫计委国家重点临床专科 中山大学血管外科研究中心 卫计委外周血管基地培训中心 中山大学附属第一医院血管外科 广东省血管疾病诊治工程技术研究中心 1 TAAD手术治疗 2 一旦确诊，即有急诊手术指征 传统开放手术 杂交或复合手术（Hybrid surgery） 完全血管腔内修复术 Bental、Wheat、Cabrol、主动脉全弓置换等，这些手术技术难度大，须在深低温麻醉和体外循环的支持下进行，操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症发生率和死亡率高 适应于身体状况较好的患者，一般情况差者无法耐受手术。 30%的TAAD患者无法耐受开放手术 传统开放手术 杂交手术 多数TAAD患者因夹层累及冠状动脉开口，或裂口靠近各分支血管，单纯腔内植入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，应用受到限制。通过外科手术重建主动脉弓（包括冠状动脉及分支血管重建），然后直接术中植入覆膜支架或术后再行腔内修复术，以保证冠状动脉和分支血管的血液供应，这种手术方式称为杂交手术，它充分结合了外科手术与介入治疗的优点。 杂交手术 5 分为Ⅰ型杂交（主动脉置换式杂交）和Ⅱ型杂交（弓部去分支式杂交） Ⅰ型杂交 低温停循环下行升主动脉+主动脉弓置换，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主动脉 所需要的技术条件高，操作难度大，创伤较大，但能够较彻底切除病变部位，效果确切 Ⅰ型杂交 6 Ⅰ型杂交 全弓替换加支架象鼻 2002年Kato首次报道：一期支架象鼻术治疗TAAD 经典术式：全/半弓替换+支架象鼻术 J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(3):531-540 7 Ⅰ型杂交 8 2011年孙立忠报道411例TAAD，291例行支架象鼻术（SET），120例行传统手术（CSR） 住院死亡率: SET=3.09% vs CSR=5% 假腔内完全血栓形成率: 急性TAAD SET=94.2% vs CSR=14.5% 慢性TAAD SET=92% vs CSR=10.3% Circulation 2011;123:971-978. Ⅰ型杂交 9 本中心经验-病例1 女性，47岁，DeBakey Ⅰ型主动脉夹层 裂口位于升主动脉 主动脉瓣轻度关闭不全 改良Ⅰ型杂交（1）—主动脉弓去分支+弓部TEVAR 12 全弓置换需要深低温，对神经、心肺、凝血系统有潜在损害，不适合于年老体弱等高危患者 2003年来，主动脉弓去分支+弓部TEVAR开始应用于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者 13 特点： 升主动脉替换完成近端修复并提供可靠锚定区 -主动脉弓去分支并完成弓上分支血管重建 -主动脉弓TEVAR，促进降主动脉的重塑 -避免低体温麻醉，使得高危人群可耐受手术 14 常谦. Stanford A 型夹层的高危患者：Hybrid全主动脉弓修复的应用研究和临床疗效评价. 2014SEC. 15 术前特征 全弓+支架象鼻(n=459) 去分支+TEVAR (n=60) P 男性 75% 65% 0.186 年龄 44±10.34 61±6.84 0.002 急性 65% 82% 0.019 Marfan 12% - - 高血压病 65% 78% 0.180 冠心病 4% 10% 0.009 脑卒中病史 2% 10% 0.028 COPD 5% 15% 0.035 EF50% 8% 17% 0.041 肌酐140mmol 13% 25% 0.046 16 围术期结果 全弓+支架象鼻(n=459) 去分支+TEVAR (n=60) P 死亡 4.9% 3.3% 0.082 血滤 14.2% 5.0% 0.013 脑卒中 6.4% 1.6% 0.009 轻瘫 6.4% 0 - 胃肠道并发症 10.1% 9.7% 0.172 肺部感染 21.8% 8.3% 0.008 术后低心排 8.4% 3.3% 0.032 二次开胸止血 4.8% 1.6% 0.024 改良Ⅰ型杂交（2）—升主置换+三分支支架植入技术 17 全弓替换仍是一种复杂、风险性高的手术 远端主动脉吻合和左锁骨下动脉吻合困难 陈良万.主动脉弓部夹层开放术中三分支支架植入技术及中期随访结果. 2014SEC. 18 改良Ⅰ型杂交（升主置换+三分支支架植入技术） 福建医大附属协和医院陈良万团队首创使用三分支支架植入技术 19 主干支架血管和三分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上 20 手术步骤 21 2008年6月到2010年6月，78例TAAD行主动脉弓全弓替换+开放式三分支支架植入术 结果 例数 脑部并发症