深圳龙华区2017年第一期公益创投项目申请书.docVIP

PAGE PAGE 5 附件1 深圳市龙华区2017年第一期公益创投项目申请书 项目名称 申请机构 申报方式 □独立申报 □联合申报 申报时间 深圳市龙华区民政局(人力资源局)印制 填写说明 一、本申请书根据《龙华新区扶持公益创投项目专项经费管理办法（试行）》制订。 二、申报单位是指申报项目的各类社会组织，包括社会团体、民办非企业单位、基金会。 三、申报方式分独立申报和联合申报，申报单位根据实际情况选择申报模式。 四、联合申报的，申报单位之间应充分沟通协商，明确具体分工及经费使用计划。 五、申请书的电子版和纸质版（加盖公章）报深圳市龙华区民政局（人力资源局）。 一、基本资料 项目名称 主申报单位名称 联合申报单位 名称 （如果是联合申报，则分别填写；如果是独立申报，则无需填写。） …… （独立申报的，是否服从分配与其他社会组织联合实施项目。） □是 □否 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 传真 法定代表人 统一社会信用代码 姓名 职务 办公电话 手机 项目负责人 申请经费（单位：万元） 计划完成时间 年 月 日 二、单位情况 1.单位简介 1、主申报单位简介 （单位名称、成立时间、地址、业务范围、主要资金来源、机构宗旨与使命等） 2、联合申报单位简介 （单位名称、成立时间、地址、业务范围、主要资金来源、机构宗旨与使命等） 2.已在龙华区范围实施过的公益服务项目 序号 项目名称 起止时间 资助方 资助金额 受益人群 … 三、项目简介 项目目标及可行性分析 （项目期望达到的目标及可行性分析） 项目概述 （需求分析、主要服务活动及预期效果、项目指标量、受益人群等） 项目计划 （项目为实现目标而实施的主要活动及方案，包含活动名称、实施时间、地点、参与人员、分工安排等要素，以数据形式体现项目具体指标量。） 项目 预期成效 （项目预期可产生的、可衡量的服务成效，包括社会影响） 项目 创新性 （项目服务方式区别于其它方式的创新特点） 项目 推广性 （项目的方式、模式可复制推广的可能性及领域） 项目管理 （对项目需要投入的主要技术、人力、资金保障的相关举措） 项目风险及应对 （说明项目执行过程中可能遇到的风险及如何应对）。 四、项目团队 1.项目负责人情况 姓名 电话 基本情况 姓名 电话 基本情况 2.项目团队其他成员信息 序号 姓 名 基本情况 … 五、项目预算 资金来源 资金种类 金额（元） 申报资金 配套资金 1.自有资金 2.社会捐赠 3.政府资助 4.其他 合计 项目预算支出计划 序号 支出科目（仅列申报资金的支出计划） 金额（元） 1 劳务补助费 2 宣传资料费 3 物资用品费 4 其他费用 5 …… 说明：请另附页制作详细的预算支出计划，计划中需罗列具体的预算支出科目、预算支出金额、预算支出金额计算依据或情况详细说明等信息。 六、申报单位承诺 本单位具有法人资格，不存在违规行为，未受到过行政处罚，拥有独立银行账户，项目申报内容完全真实。如有虚假欺瞒，自愿承担一切后果。 负责人签字： 申报单位公章 年 月 日