临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表.docVIP

- PAGE 20 - - PAGE 8 -　 PAGE 0 - - 附件1 临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表 一.疾控机构基本情况调查表 单位：_________________________ 1.医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称：_____________________________ 2.本部门主要职责： _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.实验室基本情况： 3.1是否有独立实验室：_____ 1是，2否； 3.2实验室生物安全级别：_______ 3.3实验室业务用房面积(m2)：________ 3.4设备总值（万元）：_________ 3.5从事本监测工作所需主要设备和器材清单： 设备名称 型号规格 购置时间 （年月） 当前技 术状况 价值 (万元) 备注 生物安全柜 微生物培养箱 空气微生物采样器 压力蒸汽灭菌器 温度压力监测设备 ATP生物测定仪 消毒剂余量快速检测仪 注：1) 如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；2)当前技术状况：1良好，2差；3)价值等于各台设备单价的总和；4)如还有其他重要设备填在下面空格内； 4.从事医院消毒感染控制监测人员基本情况: 4.1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数：___人； 4.1 学历情况：专科及以下___人，本科___人，硕士___人，博士___人； 4.2 职称情况：初级及以下___人，中级___人，副高___人，正高___人； 4.3 从事消毒与感控工作年限：3年及以下___人，3-5年___人，5-10年___人，10年以上___人； 项目负责人：______ 联系电话：______ E-mail：___________________ 工作负责人：______ 联系电话：_______ E-mail：___________________ 调查日期：____年___月___日 调查人员：_______ 审核人员：________ 二、医疗机构基本情况调查表 单位：_________________ 1. 医院基本情况 1.1医院全称：_______________________________； 1.2医院等级：______1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他； 1.3医院类别：____1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他； 1.4床位数（张）：_____； 1.5年出院人次：________； 1.6年门、急诊人次：________； 1.7职工人数（人）：________；其中， 1.7.1医生人数（人）：___， 1.7.2护理人员数（人）：_____人， 1.7.3其他卫技人员数：____人。 2. 医院感染管理组织基本情况 2.1医院感染管理组织是否建立：_____ 1是，2否； 2.2 医院感染管理组织名称：_____________________________________________ 上级科室名称：______________________________________________________ 2.2.3.医院感染管理组织人员基本情况 2.3.1医院感染管理人员：_____ 1有（专职：_____人 兼职：_____人），2无 2.3.2 学历情况：专科及以下___人，本科___人，硕士___人，博士___人； 2.3.3 职称情况：初级及以下___人，中级___人，副高___人，正高___人； 2.3.4 从事消毒与感控工作年限： 3年及以下___人， 3-5年___人， 5-10年___人， 10年以上___人； 2.4.医院感染监测基本情况 2.4.1 是否开展综合性监测___ 1是，2否； 2.4.2 综合性监测的范围___ 1 全院，2部分科室； 2.4.3 是否开展目标性监测___ 1是，2否； 2.4.4 目标性监测的内容： _______________________________________________________________________ _____________________________________________