伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见.pptVIP

伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员的声明Recommendations for the management of cerebral andcerebeilar infarction with swelling 目 的 指导如何处理缺血性卒中后脑肿胀患者的最佳管理方案: 1 如何提供最佳的综合性神经科和内科治疗； 2 在患者病情恶化时如何与面临外科干预复杂决策的家属进行良好的沟通。 概 述 对于大面积缺血性卒中而言，脑肿胀的出现是最棘手的问题，甚至会危及患者的生命。脑肿胀的发生是由于膜转运功能丧失，引起Na+和水内流进入坏死或缺血的细胞，导致细胞毒性水肿。 严重肿胀会破坏血脑屏障(blood—brain barrier，BBB)，因此可与血管源性水肿共存。 概 述 只有大面积脑梗死才会出现临床显著的脑水肿。 其表现形式： 1） 急骤的爆发过程(24～36 h内)； 2） 逐步进展的过程(超过数天)； 3） 起病即恶化随后进入平台和缓解期(约1周)。 目前尚无可靠的方法来预测脑肿胀过程。 概 述 去骨瓣减压术可用于减轻肿胀半球对丘脑、脑干以及皮质投射系统的占位效应，后者主要表现为觉醒水平的降低。 在美国的医院内，去骨瓣减压术在治疗半球缺血性卒中后脑水肿中的应用显著增加…。 概 述 处理伴脑肿胀缺血性卒中存在的问题： 1）关键预警性神经系统体征的识别； 2）改变神经影像学模式的综合性评估； 3）临床显著脑肿胀的预防： 4）通过药物治疗减轻脑水肿的选择； 5）去骨瓣减压术的患者选择以及衡量术后病残程度的方法。 流行病学 1996年提出的恶性大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)梗死这一术语最初被定义为在发病48 h内CT扫描显示整个MCA区域出现梗死，伴或不伴其他血管供血区梗死。 也可称为(半球性)恶性MCA梗死。 流行病学 (半球性)恶性MCA梗死 患病率为缺血性卒中住院患者的2～8％，占MCA缺血性卒中的10～15％，占MCA闭塞所致缺血性卒中的18～31％。 患者随后发生神经功能恶化和死亡的风险很高，达40％～80％。 流行病学 研究显示，约20％的小脑梗死患者会出现神经功能恶化并影像学明显占位效应。 流行病学 所有缺血性卒中患者中有0.3％适合行去骨瓣减压术。 据估计，去骨瓣减压术治疗恶性MCA梗死的比例已从1999年至2000年期间所有缺血性卒中住院患者的0.04％增至2007年至2008年期间的0.14％。 定义及临床表现 此管理意见的目标人群： 具有高危风险或最终因缺血后脑肿胀引发神经功能恶化的患者。 定义及临床表现 1 半球性卒中（颈内和大脑中动脉梗死） 颈内动脉和大脑中动脉梗死为梗死伴脑肿胀的常见因素。 其它血管供血区梗死、Willis环不完整、以及软脑膜侧枝供血不足等也是发生脑肿胀的危险因素。 定义及临床表现 1 半球性卒中 临床特征无特异性：偏瘫、混合性或运动性失语、严重构音障碍、忽视、凝视偏斜和视野缺损、瞳孔异常。早期出现Homer综合征可能提示急性ICA闭塞或夹层分离。 评分：NIHSS，优势半球梗死通常20分，非优势半球梗死通常15分，评分是卒中严重程度和梗死体积的反映，而非组织肿胀的一种标记物。 定义及临床表现 1 半球性卒中 卒中后严重脑肿胀最特异性的征象是意识水平下降，原因是脑水肿导致丘脑和脑干位移，而上行激活系统的主要成分位于其中。 找到意识水平早期变化的征象就能够判断卒中后脑肿胀的趋势或程度。 定义及临床表现 1 半球性卒中 迄今尚无可靠地临床特征能测量卒中后脑肿胀患者的意识水平早期变化，也没有合适的方法来记录意识水平的早期变化。 一项研究显示，在可能发生脑肿胀的患者中，发病最初24 h内脑电图显示弥散性慢波和δ波活动增加可作为早期全脑功能障碍的指标。 定义及临床表现 1 半球性卒中 大部分患者的神经功能恶化通常发生在72～96 h内。一些患者可能在4～10 d期间出现恶化，此时先前处于高危状态的缺血半暗带组织进展为梗死，然后出现迟发性脑肿胀，某些患者还会发生出血性转化。 定义及临床表现 2 小脑卒中 小脑梗死依靠症状体征诊断有困难，尤其是当主诉为头晕、眩晕和呕吐时。需要仔细注意言语、步态、协调运动和眼球运动才能做出诊断。常见的失误为床旁查体时错过躯干共济失调。 定义及临床表现 2 小脑卒中 小脑梗死后肿胀可导致脑桥受压或继发于第四脑室梗阻的急性脑积水，两者常常并存。 脑桥受压可能会导致眼肌麻痹、呼吸不规则以及心律失常。