常见继发性高血压的诊断思路讲义全.ppt

* * 嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，肿瘤细 胞主要合成和分泌大量儿茶酚胺，正常人24小时尿儿茶酚胺的代谢产物以VMA为主，约占儿茶酚胺代谢产物总量的90%； * 大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每天VMA是增多的，但若在危象发作时开始收集24小时尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿VMA 的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清除率有关，因此在测定尿VMA的同时应测定尿肌酐值来进行校对。 应在怀疑发作时随时留取。 * 测定前48小时及留尿期间不宜进食有荧光反应的物质，如：四环素、氯丙嗪、水杨酸、核黄素（VitBco）应避免饮茶、含香草食物、咖啡、香蕉、桔子、可可、巧克力、雪糕及外源性儿茶酚胺等以免影响结果。 * 试验前一周内停用各种降压药，2天内不用镇静剂。试验前先做冷加压试验，作为对照。为了避免注药时静脉穿刺影响血压，可先行静脉穿刺缓滴NS。注药前应备好抽有立其丁5mg的注射器，以便血压骤升时，迅速，以便解除高血压危象。 * 阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 * * 正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg 嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间 * 胰高糖素激发试验： 原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断 冷加压-胰高糖素激发试验 冷加压-胰高糖素激发试验观察表 血压 心率 备注 基础状态（-30 min） 平均血压 (-20 min) (-10 min) 冷加压试验 （浸入冰水中）0 s 最高血压 30 s （取出手） 60 s 90 s 120 s 180 s 5 min 10min 20 min 卧床休息30分钟，每10分钟测右臂血压一次，共3次并记录，血压稳定后开始 结果解读： 正常人浸冰水后，血压较对照组高12/11mmHg，正常高反应者血压可升高30/25mmHg，高血压病人反应更大 将患者左手腕关节以下浸入4oC冰水中，1分钟后取出。自左手开始浸水起分别于30秒，60秒，90秒，2分钟，3分钟，5分钟，10分钟，20分钟时各测右臂血压一次。 胰高糖素激发试验观察表 时 间 血压（mmHg） 心率(次/分) 基 础 ? ? 注射胰高糖素后 30秒 ? ? ? 1分钟 ? ? ? 1分钟30秒 ? ? ? 2分钟 ? ? ? 2分钟30秒 ? ? ? 3分钟 ? ? ? 3分钟30秒 ? ? ? 4分钟 ? ? ? 4分钟30秒 ? ? ? 5分钟 ? ? ? 6分钟 ? ? ? 7分钟 ? ? ? 8分钟 ? ? ? 9分钟 ? ? ? 10分钟 ? ? 在冷加压试验后患者血压下降至基础值时，于一侧上臂测血压，另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道，待血压稳定后，快速静脉内注射胰高糖素1mg,注完后每30秒中测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测一次，连续10分钟。 阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 立其丁阻滞试验 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（≥170/110 mmHg）者； 试验前准备以策安全： 1）静脉通道 2）去甲肾上腺素 2 mg 试验过程中血压显著下降低于90/60 mmHg，将2 mg去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容 立其丁阻滞试验观察表 血压 心率 备注 基础状态（-30 min） 平均血压 (-20 min) (-10 min) 立其丁拮抗试验（立其丁1 mg , iv) 0 最低血压 出现时间 持续时间 结果评价 30 s 60 s 90 s 120 s 150 s 180 s 4 min 5 min 6 min 7 min 病人静卧10分钟，建立一条静脉通道（用药、抢救备用以防意外）。每分钟测血压一次，连续5分钟，了解其基础值。注意备好升压药物去甲肾上腺素2支。 在血压稳定后，用立其丁（酚妥拉明）1mg从输液管内注入，注入药物时应历时1分钟。30秒测1