临夏州基本药物集中采购配送企业申请表.docVIP

PAGE PAGE 4 临夏州基本药物集中采购配送企业申请表 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 注册时间 药品经营许可证号 GSP认证证书编号 GSP取得时间 经营地址 仓库地址 药品经营范 围 09年度甘肃省内销售额 万元 09年度甘肃省内纳税数额 万元 仓储面积 ㎡ 执业药师数量 人 配送车辆 辆 冷藏车辆 辆 法人姓名 法人身份证号 委托代理人姓名 委托代理人身份证号 法人联系电话 委托代理人联系电话 企业联系电话 企业传真 本企业在临夏地区下属分公司 序号 分公司名称 地 址 1 2 经本人确认以上内容属实，由于数据填写错误或不实所引起的一切后果，由我公司承担。 法定代表人： （签字、盖章） 年 月 日 备注： 1、“经营地址”应以《营业执照》和《药品经营许可证》所载明地址为准，“仓库地址”应以药品监督管理部门认可的地址为准。 2、“09年度甘肃省内销售额”以《企业年度纳税申报表》或《企业所得税申报表》中“销售（营业）收入”项下的数据为准。 3、“药品经营范围”以《药品经营许可证》中载明的为准。 4、提供加盖企业公章的药品运输车辆行驶证、营运证复印件。 5、提供加盖企业公章的库房仓储平面图，标明面积/体积，提供库房场地使用证件或租赁合同； 6、提供执业药师的执业证原件和复印件。 临夏州基本药物集中采购配送企业二次 价格谈判参选函 （样本） 致：临夏州医药招标配送办公室 在审阅了临夏州2010年基本药物集中采购配送企业二次价格谈判公告后，我单位决定参加报名。我方保证所提供的全部资料和其它证明文件以及相关数据资料具有真实性、合法性和有效性，若申报材料出现虚假、伪造等违法违规的情况，我单位无条件承担所有责任。 如果我方中选，我方按合同要求按时配送药品，确保药品购销合同的履行。 法定代表人（签字）： 参选企业（盖章） 年 月 日 配送企业二次价格谈判法定代表人授权书 （样本） 临夏州医药招标配送办公室： 本授权书声明：注册于 （企业地址）的 （企业名称） （职务、法定代表人姓名）代表本配送企业授权我企业的 同志（被授权人的姓名）为本公司的合法代理人，全权处理我企业参加临夏州2010年基本药物集中采购配送的具体工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。并保证所提供的资质证明材料真实、有效。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 参选企业名称： （加盖公章） 法定代表人签字： 被授权人签字： 法定代表人 法定代表人 居民身份证复印件粘贴处 代理人（被授权人） 代理人（被授权人） 居民身份证复印件粘贴处