胺碘酮的临床应用科室会.pptVIP

抗心律失常药物应用 从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性 CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 多因素作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1） 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，QT离散度小，跨壁复极离散小，极少产生扭转室速 — 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 ——非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于VT/VF防治， 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 心律失常的急诊处理 胺碘酮在室性心律失常的急性期应用 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 如为室速或未明确的宽QRS心动过速 建议使用胺碘酮（IIa) 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 可考虑同步电复律 若考虑为室上性心动过速伴差传 可用腺苷 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 室性心律失常的治疗 AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用时间3～4天 胺碘酮治疗室性心律失常 威胁生命VT/VF Scheinman等（Circulation 1995;92:3264-3272) 应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮 剂量越小，心律失常复发的时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加 Kowey等（ Circulation 1995;92:3255-3263） 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日 胺碘酮1000mg/d与溴苄胺减少心律失常事件作用相似 低剂量组，心律失常复发的时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加 12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明