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中国商业医疗保险中道德风险的防范 　　商业医疗保险是中国医疗保障体系的重要组成部分，对于有效满足消费者的健康需求，提高人们的日常生活水平，起着至关重要的作用。但是事实上，中国商业保险公司医疗保险业务的经营并不十分理想。商业保险公司的风险防范、控制能力很薄弱，使得一般保险公司的赔付率远远超过了70%的临界点，有的公司的医疗保险业务甚至处于亏损状态。商业医疗的发展面临种种难题，很大一部分原因是因为商业医疗保险中普遍存在的道德风险问题，这严重制约着商业医疗保险的健康、稳定、持续发展。 　　道德风险是保险领域普遍存在的一种现象，在医疗保险中表现尤其突出。商业医疗保险具有其他保险险种所不具有的独特性，即市场中存在三个供需主体：医疗服务的需求方――被保险人；医疗服务的供给方――医疗机构以及医疗服务的第三方――商业保险公司。此外，商业医疗保险具有高度的专业性、技术性，对保险从业人员的专业要求较高。而商业保险公司作为医疗费用的支付者，通常情况下却处于整个医疗服务提供的过程之外，使得保险公司处于信息劣势的被动地位。并且，目前医疗费用的过快增长除了有收入增加、人口老龄化趋势加剧等原因外，道德风险也是导致目前医疗费用过快增长的显著原因之一，严重制约着中国商业医疗保险的健康发展，因此，为了缓解商业保险公司的尴尬境地，满足投保人日益增长且多样化的健康需求，增加保险公司经营商业医疗保险业务的积极性，研究中国商业医疗保险市场中道德风险的防范就具有极其重要的现实意义。 　　本文将从这三个利益主体出发，来探讨中国商业医疗保险中道德风险的防范对策。 　　一、医疗服务需求方道德风险的防范 　　医疗服务的需求方，即商业医疗保险的被保险人或者投保人（医疗保险的被保险人与投保人通常情况下为同一人）。要降低由被保险人引发的道德风险，应该增加被保险人为实施道德风险所付出的成本，以及减少保险公司检查被保险人行为的管理成本，这样才能提高保险公司的检查效率，降低被保险人骗取额外赔偿金的概率，降低由于信息不对称所产生的种种弊端。 　　而要达到这一效果，最有用的措施就是实习费用分担机制。费用分担机制实际上是对医疗保险责任的重新分配，即让被保险人与保险公司共同承担医疗费用，将被保险人的利益与保险公司的利益紧密联系在一起，如果被保险人过度使用医疗资源，那么被保险人自己也将要承担一部分由此产生的超额医疗费用，使被保险人产生必要的成本意识，从而约束被保险人的行动，有效避免被保险人方面道德风险的产生。费用分担机制包括设置起付线、最高限额、共保条款等。 　　（一）设计共保条款 　　共保条款，即一旦保险事故发生，保险公司只承担一定比例的赔偿金，其中由被保险人承担的比例称为共保比例。如果共保比例越大，那么被保险人承担的医疗费用越多，实施道德风险所支付的成本就越大，保险公司支付的赔偿金额就越少。但是共保比例并不是越大越好，如果 超过了被保险人的支付能力，那么就会降低投保人购买保险的积极性，保险公司的保费收入也会减少。 　　国际上，商业保险公司一般承担医疗费用的75%――80%，被保险人的自负比例一般为20%――25%。共保比例能够有效地防范道德风险的发生，抑制医疗费用的过快增长，因此，设置共保条款是费用分担机制中使用的最为普遍的一种形式。 　　例如，在泰康学生团体疾病住院医疗保险特约条款中，就设置了共保条款。特约条款规定：自本特约生效起九十日后或自续保之日起，被保险人因疾病住院治疗的本人支付的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档按（治疗费用×本公司给付比例）累进计算给付医疗保险金。 　　（二）多种方式的混合使用 　　除了设置共保条款以外，免赔额、最高限额、起付线、定额分担等也属于费用分担机制的形式。在实际生活中，可以将几种方式结合起来使用，达到被保险人与商业保险公司利益的双赢，效用会更好。 　　例如，生命人寿保险XX公司的生命附加团体门诊急诊医疗保险B款/C款就将共保比例与免赔额以及最高限额结合起来使用。该条款规定：若被保险人因意外伤害事故或在本合同生效之日起30日后（续保不受此限）因疾病，在医院进行门诊或急诊治疗，本公司将根据被保险人发生的医疗费用，按照约定的免赔额、给付比例以及给付限额给付门诊急诊医疗保险金。日免赔额可选择0、50、100、150、200、350、400、450、500元；日限额可选择100、200、250、300、400和500元；给付比例可选择50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%和100%。 　　二、医疗服务供给方道德风险的防范 　　医疗服务的供给方，即对被保险人提供医疗服务的医疗机构，目前在中国，主要是与商业保险公司有协议关系的定点医院及医疗机构。目前，作为盈利机构的医院常常把医疗服务的供给