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口腔科治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 身份证号码 就诊日期 年 月 日 住院（门诊）号 药物过敏史 既往病史 初步诊断 医师姓名 拟行麻醉方法 拟定治疗方法： □1．拔除牙齿 □2．根管治疗 □3．修复美容治疗 □4． 根据患者的病情，需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般情况下，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，以及个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于： □1．麻醉意外 □2．上颌窦穿孔 □3．损伤神经 □4．损伤牙齿 □5．术后出血 □6．术后感染 □7．干槽症 □8．肿痛加重 □9．穿髓 □10．牙髓炎 □11．牙龈炎 □12．侧壁穿孔 □13．器械折断 □14．牙体脆性变大，容易折断 □15．诱发全身并发症，如心脑血管病发作等 □16．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 □17．其他 。 我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示理解，我决定 接受此操作。 在该项诊疗技术操作中，在不可预见的紧急情况下，我授权医师为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者／亲属签名 (需附有效证件复印件、授权文件) 日期： 年 月 日 时 分 医师签名 日期： 年 月 日 时 分