入札书-地方独立行政法人广岛立病院机构.docVIP

PAGE 様式７ 入　　札　　書　　（第　　回） 平成　　年　　月　　日 地方独立行政法人広島市立病院機構　理事長 　入札者住所氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業者番号　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX 番号　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 広島市立病院機構契約規程及び仕様書その他契約条件を承知のうえ、次のとおり入札します。 　件　　名 超音波白内障手術装置 入札金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 （注） 入札金額は、消費税法第９条第１項の規定による課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１０８分の１００に相当する金額を記載すること。 消費税法第９条第１項の適用について（該当する方を○で囲んでください。） 課長 １　　課　税　事　業　者 ２　　免　税　事　業　者 様式８ 委任状 平成　　年　　月　　日 広島市立病院機構理事長　様 委任者（入札者、入札者が広島市競争入札参加資格審査申請において受任した者） 住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 私は、超音波白内障手術装置（平成２９年１２月２５日開札）に係る入札に関する一切の権限を下記の者に委任します。 記 受任者（代理人、復代理人） 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受任者（代理人、復代理人）使用印鑑 ※　シャチハタ印等、スタンプタイプの簡易印鑑（インク浸透印）は使用できません。