中华医学奖申报书-上海口腔医学会.docVIP

PAGE PAGE 8 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市口腔种植诊疗技术 临床应用技术评估申请书 申请单位 （盖章） 主管部门 （医疗机构许可证核发部门） 申请时间： 年 月 日 上海市口腔医学会 二○一七年制 申请须知 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫计委； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用技术评估。 项目负责人阅知并签字 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。 四、请在电脑上填写本申请书。填写时请不要改变表格结构。表格中“打勾”复选框图样为“ ? ”或“ ■ ”。 五、填写完毕后，请双面打印，经医疗机构法人、项目负责人签字确认并加盖单位公章后，报送纸质文本2份，以及本申请书WORD电子文档。 六、同时，将相关附件材料装订成册后一并报送（请汇集制作成电子文档，如PDF格式文档）。相关附件材料如下： （一） 医疗机构基本情况 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖医疗机构公章） 医疗机构正门照片（包括机构名称、地址、执业许可证等） 口腔种植诊疗室360度全景照片（包括水槽、空调、种植器械、手术包等） 消毒隔离室360度全景照片及消毒隔离规章制度（加盖医疗机构公章） 放射间360度全景照片（包括放射许可证、曲面体层X线机、牙科X线机等） （二）设备设施基本情况 1.必备设备①口腔种植机②口腔外科器械③种植体植入专用器械④种植修复专用器械⑤种植牙周专用器械⑥骨增量设备及相关专用器械⑦曲面体层X线机⑧牙科X线机⑨高压灭菌设备⑩超声清洗设备)提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证） 2. 应有材料①种植体②骨粉③骨膜提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证） （三）人员基本情况 1. 口腔种植医师资格证、执业证、职称证、学分证、毕业证及其复印件（加盖医疗机构公章） 2. 从事使用射线装置的医疗技术人员提供放射工作人员证及其复印件（加盖医疗机构公章） 3. 护理人员执业资格证、职称证及其复印件（加盖医疗机构公章） （四）相关的技术管理规范和管理制度 1. 临床应用管理制度（加盖医疗机构公章） 2. 评估与管理档案制度（加盖医疗机构公章） 3. 动态管理记录等（加盖医疗机构公章） （五）风险评估及应急预案 （六）口腔种植专科病历，病历需包括： 1. 知情同意书（包括采用的方案、系统、费用） 2. 放射影像资料粘贴处 3. 术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规）、血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定（Fｇ）等粘贴处 4. 种植相关材料标签（可追溯的条形码）粘贴处 （七）原始材料真实确认书 （八）卫生行政部门要求的其他相关文件 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 ?营利性 ?非营利性 医院等级 　 　　 级　 　 等 其它：　　　　　 总占地面积 平方米 椅位数 张 在编人员 人 单位地址 邮政编码 医疗机构主管部门（医疗执业许可证核发部门） 固定电话 传 真 机构联系人 手机 邮箱 项目负责人 手机 邮箱 相关的技术管理规范和管理制度 (临床应用管理制度、评估与管理档案制度、动态管理记录、消毒隔离规章制度等) 建立? 未建立? 风险评