漫谈下法的应用.ppt

漫谈阳明病 下法的临床应用; 结合阳明病谈谈：下法的临床应用。 阳明为传化之腑，宜通宜降，不通不降，则为阳明病，故仲景云：阳明之为病，胃家实是也。 其治疗原则：清、下二法。 下法应用有三法：攻下、润下、导下。 学其法，用其方。;一、攻下法（承气汤类） 1.调胃承气汤证 【原文】太阳病三曰，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 提要：太阳病汗后转属阳明胃实的证治 【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 （249） 提要：阳明燥实腹满的证治。; （1）病机：内热津伤，胃肠燥热初结。 （2）辨证要点：发热、汗出、腹胀满按之痛，不大便，舌红苔黄燥。 （3）治则——泻热和胃，润燥软坚。 （4）方药——调胃承气汤。 甘草二两，炙 芒消半升 大黄四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，???滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 ; 方中不用枳、朴通利气机而用甘草，是调胃之义，胃调则诸气皆顺，故以承气命名。柯韵伯“此方专为燥屎而设，故芒硝分量多于大承气”。 徐灵胎“芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪，此汤用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也”。 王晋三“调胃承气者，以甘草缓大黄芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气” ;2.小承气汤证 【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕侧谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213） 提要：阳明多汗津伤致胃燥内实的证治。 释义： 阳明病，汗出过多，因胃热炽盛的缘故。汗多则津液外泄，津伤则肠道失于濡润，糟粕内停，腑气不通，浊气上攻，神明被扰故发谵语。本证的谵语因便鞕所致故用小承气汤泻热通便。; 若一服实热得泻，腑气通畅，谵语停止者，不可复服，以免过剂伤正。 阳明病——多汗——津液耗伤——胃肠干燥——糟粕内结——腑气壅滞——浊热上扰——谵语。 徐灵胎“谵语由便鞕，便鞕则胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著”。 柯韵伯“多汗是胃燥之因，便鞕是谵语之根”。;（1）病机：热实内结，腑气不通。 （2）辨证要点：大便硬，潮热，腹大满，脉滑而疾。 （3）治则：泻热通便，消滞除满。 （4）方药：小承气汤方 大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。;3.大承气汤证 【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238） 提要：辨阳明病可攻与不可攻的证治。 释义： 阳明实证，下之则愈，今下后见心中懊 而烦，知里实未尽，如何论治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之”。;【原文】病人不大便五六曰，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 提要：辨阳明燥屎内结证。 释义： 燥屎形成与否，不能单根据时间的长短而定，应结合临床的症状全面分析。 绕脐痛——燥屎内结，气机壅滞。 烦躁——腑气受阻，浊气攻冲。 发作有时——燥屎阻遏气机，浊气下无出路，时而上下攻冲;【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。（215） 提要：以能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。 释义： 读法：“宜大承气汤下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。;【原文】伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252） 提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存阴。 释义： 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，大便难身微热，既无明显的表证，又无明显的里证，何云“急下之”。; 本条审证要点：目中不了了，睛不和。 《灵枢·大惑论第十八》“五脏六府之精气，皆上注于目而为之精”。“目者，五脏六腑之精也”。“目者，心使也”。 “肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。《灵枢·脉度篇》 “夫五脏六府之精气，皆禀受于胃，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也”。 李杲《兰室秘藏》; 综上所述，可以知道，眼能发挥其正常的功能，得以明视万物，乃由心血充足，肝血畅达，肾脏所藏的五脏六腑之精气，才能借助脾肺之气的转输和运化，而源源不断地注入于目的结果。所以目之能视，主要在于肾，用于心，运于肺，长养于脾胃。故经云：目者，五脏六腑之精也。 见到患者视物不清，眼球转动不利，知五脏六腑之精血欲将耗竭，目失精血的濡养，故称此为危证，当急下之。;【原文】阳明病，发热，汗多者，