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宁海县残疾人基本生活保障申请审批表居农乡镇街道村社区居委员会姓名性别实足年龄身份证号码残疾类别残疾等级是否多重残疾残疾证编号家庭住址医保证编号联系电话本人月收入元家庭主要成员状况姓名与申请人关系年龄工作单位联系电话申请人监护人签字盖章申请日期年月日村社区居委员会意见经调查其本人月收入元情况属实审核人签字单位盖章年月日乡镇街道意见经核实其本人月收入元经公示无异议同意报批审核人签字单位盖章年月日县残联意见经审核其残疾等级为级残疾证编号为情况属实审核人签名单位盖章年月日县民政局意见同意享受基本生活保障
宁海县残疾人基本生活保障申请审批表（居、农）
乡镇（街道） 村（社区居）委员会
姓名
性别
实足
年龄
身份证号 码
残疾
类别
残疾
等级
是否多重残疾
残疾证编 号
家庭
住址
医保证
编 号
联系
电话
本人月
收入（元）
家庭主要成员状况
姓 名
与申请人关系
年龄
工作单位
联系电话
申请人（监护人）签字盖章 申请日期： 年 月 日
村（社区居）委员会意见：
经调查其本人月收入 元，情况属实。
审核人签字 单位（盖章）
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