腹部损伤-本科教学课件.ppt

留置引流 下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 ③有较大裸露创面继续渗出者 ④局部已形成脓肿者 短暂引流：烟卷引流 长时间引流：乳胶管 估计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引 损伤控制外科（damage control surgery, DCS） 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定性手术 脾破裂 病理分型 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：临床上85％属于此类，破 损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 迟发性脾破裂：多在外伤后1～2周 脾损伤分级法 I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 脾裂伤总长度≤5.0cm，深度≤1.0cm II级，脾裂伤总长度5.0cm，深度＞1.0cm， 但脾门未累及，或脾段血管受累 III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断， 或脾叶血管受损 IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 脾破裂处理 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察 脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者， 行脾切除术 病理性肿大的脾破裂，应行脾切除术 延迟性脾破裂应行脾切除术 脾切除术 其他脾外伤治疗 保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血 脾实质缝合修补术 自体脾移植术 人造材料填补止血 部分脾切除术 腹腔镜下外伤性脾切除 脾动脉栓塞术 部分脾切除术 肝破裂 肝破裂 肝破裂 肝破裂占腹部损伤中约15％～20％ 右肝破裂较左肝为多 可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显 血液有时可通过胆管进入十二指肠出现黑便或呕血 肝被膜下破裂也有转为真性破裂 中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。 肝损伤分级 肝损伤分级 黄志强提出简洁实用的肝外伤分级 I级- 裂伤深度不超过3cm II级- 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支 III级或中央区伤- 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤 手术原则 彻底清创 手术原则 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 肝破裂处理 肝破裂累及肝静脉主干或 肝后段下腔静脉破裂的处理 控制出血 纱布填塞法 肝切除术 肝动脉结扎 手术治疗 缝合 胰腺损伤 诊断要点 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致 症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛 可有腹膜炎体征 血淀粉酶可升高 B超及CT 手术原则 彻底清创 完全止血 控制胰腺外分泌 处理合并伤 手术方式 被膜完整的胰腺挫伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：丝线作褥式缝合修补 胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：近段缝合，远端切除术 胰头部严重挫裂或横断伤：主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、 缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行Roux-en-Y吻合术 胰头损伤合并十二指肠破裂： 胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端， 修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整， 可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。 胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除 有效引流，最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流。 十二指肠损伤 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 血清淀粉酶升高 平片示腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检可在骶前触及捻发音 外科治疗 关键在于能否早期手术 探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音 手术方法 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术 浆膜切开血肿清除术 小肠破裂 诊断：早期产生明显的腹膜炎 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术 部分小肠切除吻合术指征 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫，血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 小肠切除吻合术 结肠损伤 右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者 大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，3-4月后，患者情况好转，再行造口还纳 结