病案质新量的整体管理.pdfVIP

病案质量的整体管理 张文胜 成都中医药大学附属医院(610072) 关键词：病案；质量；整体；管理 中图分类号：R197．323文献标识码：B 文章编号：1007—9203(2006)05—0040—02 病案是医疗活动的系统记录，是医、教、研工作 (2)通报各科病案质量检查情况。每月以医务 的第一手资料，是医疗质量评估与医院管理决策的 简报形式下发各科，各项质量指标与经济密切挂钩。 依据，是公、检、法、医保、商保以及解决和处理医疗 (3)开展优劣病案评比活动。年终设病案质量 纠纷事故的原始证据。病案质量体现了医院医疗 优秀奖，运用激励机制对科室个人实行奖优罚劣。 质量、技术质量及服务质量，病案质量是医疗质量 使病案质量管理实现了两个转变：即由“我管你昕” 监控的重要内容[1]。近年来，我院根据《中医医院管 转变为“全员参与”，从被动受管理转变为主动管 理评价指南》以及医院管理年活动的精神，采取重 理。病案质量意识在医务人员思想中打下深深的 点突出，综合治理的原则，从抓人员素质的提高人 烙印。 手，加强组织领导，制订检查评价标准，强化全程管 2抓标准，深化质量内涵 理，并认真落实抓管理、标准、素质、环节、终末的质 (1)规范病历书写标准。卫生部新发布《病历 量，使病案质量有了明显提高，甲级病案率达90％ 书写基本规范》重点讲述了入院记录和病程记录的 以上，且无丙级病案。 书写要求及内容，在病程记录上增加了上级医师查 l抓管理。健全监控体系 房记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记 前几年，受市场经济大潮的冲击，医院内重效 录及知情同意书等新内容。这些内容既是检查的 益、轻质量，重科研、轻临床的现象比较突出，医疗 重点也是过去病历书写中薄弱环节和难点。在卫 质量的下降也导致病案质量的下降。特别是年轻 生部规定的基本条款上，我们制定并完善了符合规 医生不重视病案的基本功培养，病史采集不认真， 范的书写内容和格式。 查体不细致，过多依赖先进的仪器检查，分析病情 (2)规范病历质量检查评分标准。为保证每份 不全面。新出台的《中医医院管理评价指南》以及 病历质检评估标准一致，质检项目齐全，重点突出。 医院管理年活动，对病案质量的管理提出了新的要 由医务处执笔，征求各科室意见后推出了《医院病 求。为了加强病案质量管理，我们采取以下做法： 案质量评估标准》，突出了卫生部《病历书写基本规 (1)建立了病案质量三级质控体系。成立了由 范》新标准和新要求，实用方便，可操作性强。 业务副院长主管，医务处组织，科室质控员参加的 《医院病案质量评估标准》共7项[2]，每项中又 质量管理体系。一级质控为科室质控，由科主任任 有具体的项目要求。突出诊断、治疗质量这两个主 命一名质控员负责检查本科每份出院病历；按病案 题，提出了具体的质量指标。诊断质量包括依据、 书写规范，力求每份病案具有完整性、逻辑性、科学 鉴别、顺序、准确时间、体征、初确诊以及病理、影像 性。二级质控为返聘的两位退休专家在病案室每 与临床诊断符合率等。治疗质量包括治愈标准与 月对各科出院病案的20％进行检查评价。三级质 治疗结果是否相符，病情变化、衍变、转归，注意事 控为院级质控，由医务处组织各科质控员抽出半天 项，医院感染等，重点从格式向内容深化。要求内 时间对当月的病历进行交叉抽检。根据各级职责 容真实、可靠、完善、及时、准确，达