脓毒症-医学课件.pptxVIP

脓毒症病例分享-基本信息患者李某，男，85岁，农民。主诉:意识模糊7小时余,加重2小时。病史特点患者于7小时前被家人发现出现意识模糊,伴恶心,呕吐,呕吐物咖啡色物质。伴喘憋,无发热、寒战,无出汗,无明显特殊气味,无明显肢体抽搐,无大小便失禁。2小时前病情进一步加重,家人发现后急于当地医院就诊,行颅脑CT排除出血,并给予多巴胺维持血压后急转入我院。门诊给予“依达拉奉针”等对症治疗,为求进一步系统诊治,门诊以“昏迷待诊”收住院。患者发病以来,一直处于昏迷状态,未进饮食,大便未解，小便次数多,混浊,尿量少。近期体重无明显增减。既往史既往高血压病史6年,最高时达170/100mmHg，未规律用药,血压控制欠佳、糖尿病病史4余年，平时规律用药(具体药物名称、剂量不详),血糖控制不详。脑梗塞病史1年,曾于当地医际就诊,遗留肢体活动不灵。无输血史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史。个人家族史个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区久居史。无吸烟史。无饮酒嗜好。无药物嗜好无工业毒物、粉尘接触史无放射物质接触史。无治游史婚育史:已婚，22岁结婚,配偶健康，已育4子,均体健。家族史：父母均已故,具体情况不详。家族中无遗传病史。无结核肝炎性病等传染性疾病史体格检查?命体征：T 35.1℃，P 110次/分，R 32次/分，Bp 89/56mmHg查体：深昏迷状态，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消失，颈软，无抵抗。双肺听诊呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心音低,心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软，无肠型及蠕动波，余腹部查体不配合。四肢肢体肌张力增高，余神经查体不配合。右脚大拇指下方可见1*1cm不能分期压疮,右脚后跟2cm*1cm压疮,左足小指可见3cm*5cm压疮,会阴部局部多处湿疹。辅助检查辅助检查:血气分析示PH 7.38,PCO2 25mmHg,PO2 43m Hg,Na+ 135mmol/L,K+4.2mmol/L,Ca+1.23mmoll,Glu:11.3mmol/,Lac:9.9mol/L。COHb:0.8%。心电图示窦性心动过速；完全右束支阻滞；部分导联ST-T波改变。初步诊断WHY?脓毒症3.0据统计全世界每年大约有sepsis病例2500万，800?万人会因此失去生命。sepsis所致死亡率高于前列腺癌、乳腺癌及艾滋病三种疾病的总和。而在美国，因sepsis住院的患者已经超过了心肌梗死，并且呈逐年上升趋势。脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一，每个急 诊科医生都会在职业生涯中遇见几例脓毒症患者，随着微生物耐药性愈演愈烈，尤其是遇到多重耐药菌感染的脓毒症患者，时常会令人「头大」。一、脓毒症定义的演变Sepsis 1.01991年SCCM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压Sepsis 1.0的不足SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了/jibing/biantaotiyan.htm扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”脓毒症的SIRS诊断标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就是过度医疗了。另外，临床上也有将近35%的重症/jibing/ganran.htm感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延误，未能挽救其生命。Sepsis 2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。器官功能障碍指标:低氧血症(PaO2/ FiO2 300 mm Hg)急性少尿( 尿量 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度至少2 h)肌酐增加≥5 mg/ L凝血异常( 国际标准化比率 1. 5 或活化部分凝血激酶时间 60 s )腹胀( 肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数 100×109/ L)高胆红素血症(总胆红素 40 mg/ L 或70 mmol/ L)Sepsis2.0的不足诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。Sepsis 3.0的提出二十多年过去了，人们对脓毒症的本质有了更加深刻的理解，认为脓毒症其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系