第一季度诊断学基础知识.ppt

* （六）个人史 目的：了解可能的病因及诱发因素 内容： 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时间 习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其它异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史、性病病史 月经及生育史： * （七）家族史 家族史的内容： 家族成员的健康状况 有无类似病史： 尤其该病与遗传有关时，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病 有无传染病史，如结核、肝炎、AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄 * 入院病历举例 姓名 刘子 性别?女 年龄?32岁 民族?汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 ?本人 入院日期 1999.5.30???病史记录日期?1999.5..30 ?? 病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检：心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。 （一般项目） * 入院病历举例（续） 过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹，2周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。（既往史和系统回顾） ? 个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经13 2~3/28~30 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 * Wish you have a success in Medical Diagnostics learning Thank you for your attention ! * 临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、妇产科、五官科等等。但无论是哪一科医生用什么手段治疗患者，其先决条件是做出正确的诊断。即以患者的主诉为中心，通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查，然后综合各项结果，经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。从接触患者到考虑诊断的全过程有时需反复多次，其中的每一环节都应贯穿医生的逻辑思维和缜密的分析、论证。 问诊：又称病史采集，指医生通过与患者或知情人员交谈，了解疾病的发生、发展、演变过程及既往健康状况、家庭成员健康状况的全过程。 体格检查：指医生运用自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的医疗器械（听诊器、叩诊锤、音叉、银针等）对被检者进行身体检查。 * 【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36~37℃，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。在高温环境下体温也可稍升高。 【发生机制】在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 1.致热源性发热： （1）外源性致热源：①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。 （2）内源性致热源：又